切口负压伤口治疗技术一期缝合切口

医疗水平的提高使多数手术能够一期缝合。但各类切口并发症，如感染、积液、血肿和切口裂开等仍是影响手术效果的重要因素。随着手术复杂性的提高、合并糖尿病或肥胖等合并症患者的增多，手术切口并发症的发生率呈增长趋势[1]。手术切口并发症不但增加医疗费用，延长住院时间，并且影响手术康复，大大降低了患者的生活质量。在术后切口各类并发症中，切口感染（surgicalsiteinfection，SSI）的报道最多，其发生率为2%~5%不等，据统计术后切口感染可增加约20%的医疗总费用，延长住院时间9.7d[2]。因此如何有效降低术后切口并发症的发生，是外科领域的研究热点之一。

负压伤口治疗技术（negativepressurewoundtherapy,NPWT）最早由美国学者Morykwas等[3]提出，现已广泛应用于慢性伤口和开放性伤口的治疗。应用NPWT时，创面覆盖医用多孔海绵，并用半通透性敷贴密闭伤口。敷料由引流管与负压装置相连，确保伤口内维持一定水平负压[通常为－125mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，压力通过海绵均匀作用于创面。研究[4]表明，NPWT在为伤口提供湿性愈合环境的同时，可通过增加伤口边缘的血供，减轻伤口水肿，减少伤口细菌污染及促进肉芽组织增生等机制加速伤口愈合。目前NPWT已成为治疗慢性不愈合伤口及开放性伤口的重要手段之一。单纯无菌敷料覆盖是术后一期缝合切口的传统护理方法；然而单纯敷料无法彻底防止外源性细菌的侵入。由于NPWT在治疗开放性伤口及慢性感染伤口的巨大成功，很多学者逐步尝试将负压技术应用于术后一期缝合切口，即切口负压伤口治疗技术（incisionalnegativepressurewoundtherapy,iNPWT），作为预防性措施以期降低一期缝合切口并发症的发生率。iNPWT作为一项新技术尚未得到广泛应用，国内文献报道较少。国外关于iNPWT用于预防一期闭合手术切口并发症的报道最早发表于2006年[5]，随后该技术迅速被应用于多个外科领域，包括骨科、心外科、腹部外科、整形外科及血管外科等。早期的研究[6,7,8,9]提示iNPWT可一定程度上降低切口感染、积液及切口裂开的发生率，具有较好应用前景。本文拟通过文献综述介绍iNPWT的临床应用，包括：①回顾基础文献阐述其可能的作用机制；②回顾临床对照试验阐明iNPWT对预防切口并发症的实际疗效；③探讨iNPWT在临床应用中尚待解决的问题以及进一步研究方向。

一、iNPWT装置简介

目前，通过美国食品药物监督局（FDA）批准上市用于预防术后一期缝合切口并发症的iNPWT装置共有两种，分别是2010年上市的PrevenaTM(KCIUSA,Inc.,SanAntonio,TX)和2011年上市的Pico(Smith&NephewInc,Andover,MA)。Prevena切口管理系统由负压动力装置、引流瓶和敷料贴组成，三者通过引流管连接。敷料贴的内层是多孔海绵，含有银离子，可抑制细菌生长；敷料贴外层为具有高粘合性的半通透性膜，可隔离外界细菌的污染。Prevena系统配套有收纳箱，使用时不影响患者下地活动。Prevena的设计理念是通过为切口提供一个密闭负压环境，隔绝外界细菌污染，及时引流切口渗液，减轻切口的张力，从而促进切口愈合。其内设压力为恒定的－125mmHg。Pico系统的设计理念与Prevena相似，但不带引流瓶，其通过敷料的吸收和蒸发作用维持切口干燥和闭合；因此Pico系统的移动性较好，通常患者可佩戴出院。Pico的压力设定为－80mmHg。

二、iNPWT的作用机制

iNPWT减少切口并发症、促进切口愈合的作用得到一系列动物实验及生物医学研究的支持，目前认为iNPWT的作用机制包括：①增加切口血供；②促进淋巴回流，减轻切口血肿或水肿；③中和切口张力，保持切口对合，避免死腔形成。良好的血供是切口愈合的关键因素，许多学者发现iNPWT可增加切口周围毛细血管血流。Morykwas等[3]发现－125mmHg压力作用于猪全层切口可增加切口边缘血供；Timmers等[10]发现iNPWT可增加健康成人前臂软组织的血流；同样，Horch[6]以健康成人为研究对象，发现iNPWT可显著提高皮下组织的血流、氧饱和度及毛细血管充盈。此外，动物实验发现iNPWT可减轻切口积液或血肿的形成，Kilpadi等[11]认为其机制可能与促进切口周围淋巴系统的重建，增加淋巴回流有关。除了对切口愈合病生理过程的影响，研究提示iNPWT还可以改善切口周围的生物力学环境。Wilkes等[12]通过有限元模型分析，提示iNPWT可以减少切口周边约50%的张力；更重要的是，应用iNPWT后切口周围组织的垂直张力及剪切应力传导方式更接近于正常组织，而正常的应力模式对于保持切口的解剖对合避免死腔形成具有重要意义。该作者同时还观察到，应用Prevena系统使手术切口可承受的最大张力增加43%~51%，提示该系统对于防止切口裂开，避免因张力过大导致的瘢痕增生具有一定意义。Meeker等[13]应用猪切口模型发现iNPWT显著增加了切口对抗张力的强度。在术后第3天，常规敷料组与iNPWT组切口可对抗的最大张力分别为0.348N/mm和0.470N/mm，差异有统计学意义（P=0.001）。可见改善切口的生物力学环境是iN-PWT潜在的作用机制之一。此外，及时清除切口渗液或渗血、创造密闭的无菌环境也是减少切口并发症的可能机制。

三、iNPWT对于不同伤口并发症的作用

（一）切口感染（surgicalsiteinfection,SSI）

SSI在各类切口并发症中的关注度最高，文献报道较多。基于iNPWT可以增加切口血供、清除切口渗液、中和切口张力从而避免死腔形成的理论依据，大多数学者认同iNPWT具有降低SSI发生率的作用；近期发表的2篇Meta分析，也得出相似的结论。2015年，Semsarzadeh等[7]荟萃了14篇相关研究，分析了4631例患者，其中iNPWT组1105例（24%），对照组3526例（76%），发现iNPWT组患者的SSI发生率为6.61%，较对照组的9.36%下降2.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。2016年，Hyldig等[8]发表了一篇仅针对随机对照试验（randomizedcontrolledtrail,RCT）的Meta分析，共纳入7篇已发表RCTs和另外6篇待发表的文章，荟萃了1251例患者。其中iNPWT组634例患者中30例发生切口感染（4.7%），而对照组617例患者有55例切口发生感染（8.9%）。在骨科手术领域中，Stannard等[14]对262例下肢骨折行切开复位内固定的患者进行随机对照研究，以普通纱布为对照组，发现iNPWT可显著降低SSI的发生率（9.9%vs.18.9%，P=0.049）。在腹部外科领域，Blackham等[15]的研究提示与传统敷料相比，iNPWT对减少结直肠和胰腺手术患者术后SSI具有显著作用：iNPWT组SSI发生率为16.3%，对照组为26.4%（P=0.015）；尤其在Ⅱ类切口中，其预防SSI作用更为显著，达16.0%vs.35.5%。在另一项前瞻性研究中，Grauhan等[16]分析了来自150例肥胖患者（BMI>30）行胸骨切开入路手术的资料，发现iNPWT组有3例发生切口感染（4%），而传统敷料组为12例（16%，P=0.0266）。外源性细菌通过皮肤切口深入深层组织定植是引起胸骨切开术后感染的重要因素，文献[17]报道此类手术80%的感染源为革兰阳性菌。在Grauhan等的病例中，如果仅考虑革兰阳性菌感染，iNPWT组仅有1例，而对照组为10例，说明iNPWT在维持切口密闭、无菌，避免外源性细菌侵入具有显著作用。

虽然大多数研究认为iNPWT对降低SSI具有积极作用，但也有学者持不同意见。Masden等[18]发现虽然iNPWT组的SSI发生率较低，但差异无统计学意义（P>0.05）。上述2篇Meta分析的作者也承认荟萃样本有一定异质性，证据等级仅为中等，对于结果解读需要谨慎。事实上2篇Meta分析中纳入的样本均存在病例失访的问题，一定程度上可能存在偏差。此外大多数研究随访时间为10d至1年；而SSI是术后30d内手术切口（浅表及深层）或手术器官/体腔的感染；如有内置入物，其评估时间甚至应延长至1年[19]，因此，随访时间不足也可能在一定程度上干扰数据结果。总而言之，iNPWT可降低高危患者术后SSI发生率，但现有证据等级中等，需要进一步大样本的RCT加以证实。

（二）积液或血肿的形成

切口积液或血肿形成也是术后常见的并发症之一。术后切口内的出血、炎性反应和渗出可使血清或血液在切口内积聚，形成积液或血肿。积液和血肿增加患者不适感，影响伤口愈合，增加感染风险，延缓康复时间。动物实验[11]发现iNPWT通过增加切口周围的淋巴引流，减轻切口积液和血肿。Hyldig等[8]就该问题荟萃了3项来自同一研究中心针对不同手术部位的研究，研究表明，iNPWT可显著降低术后积液的发生（40%:85%）。通过体表B超检查，iNPWT组在术后第5天和第10天积液体积与传统敷料组相比分别减少1.97mL和1.44mL，差异有统计学意义(P<0.05)。但Hyldig等[8]认为该3项研究的样本量均较小（仅19~21例），随访时间较短（10d），对结果的解读需要谨慎。而且术后5、10d两组患者切口积液的体积差别不足2mL，实际临床意义有待进一步证实。Condé-Green等[20]的报告也提及积液和血肿的发生率，iNPWT组与传统敷料组均未发现切口血肿病例；切口积液传统敷料组有4例（12%），而iNPWT组中未出现。在Blackham的对照研究中，iNPWT组未发现血肿患者，对照组为2例（2.3%）；但切口积液iNPWT组高于对照组，分别为4例（3.85%）和3例（3.45%）。由于Condé-Green等[20]和Blackham等[15]报告的例数较少，且结果不完全一致，Semsarzadeh等[7]认为无法进行荟萃分析并得出有效结论。综上所述，iNPWT减少伤口积液或血肿在动物实验中得到证实，但临床研究尚缺乏有力证据。

（三）切口裂开

切口裂开（Dehiscence）是指因切口边缘分离而导致的不愈合，可分为浅层裂开和全层裂开，好发于张力高及活动度较大的部位，如下肢和腹部。有限元及生物力学实验发现iNPWT可中和切口张力，提示其具有减少切口裂开发生率的潜在作用[12,13]。在Condé-Green等[20]的研究中，iNPWT组有2例（8.7%）发生切口裂开，显著低于对照组的13例（39%，P=0.014）。Stannard等[14]也报告了相似的结果，其中iNPWT组和对照组的切口裂开率分别为8.6%和16.5%（P=0.044）。在Grauhan等[16]的胸骨切开患者中，iNPWT组和对照组分别有1例和3例患者发生切口裂开，虽然差异无统计学意义（P=0.061），但iNPWT组发生切口裂开的原因主要是胸骨不愈合，而对照组3例切口裂开均是切口感染导致，该作者由此认为iNPWT在预防切口裂开方面仍具有一定意义。Blackham等[15]观察的开腹结直肠及胰腺手术患者中，iNPWT组的切口裂开发生率同样较对照组低（16.3%vs.27.6%，P=0.043）。然而，也有文献[18]报道提示iNPWT组切口裂开率高于对照组（36.4%vs.29.7%），差异无统计学意义(P>0.05)。鉴于样本量较少和不同的研究结果，Semsarzadeh等[7]和Hyldig等[8]的Meta分析均认为iNPWT预防切口裂开的证据等级较低，无法得出统计学差异。因此，鉴于切口裂开总体的发病率较低，目前仍缺乏高级别证据支持iNPWT对其预防有积极作用。

（四）其他切口并发症

个别学者报告了iNPWT对其他切口并发症，如皮缘坏死及切口渗液的预防作用。在Condé-Green等[20]的报告中，iNPWT组发生伤口皮缘坏死发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。针对切口渗液，Scalise等[9]在其综述中指出，iNPWT组术后切口干燥所需时间为2.5~7.0d，而对照组为1.6~7.0d，总体上差异无统计学意义(P>0.05)。也有作者认为iNPWT可减少切口渗出时间，在Stannard等[14]的研究中，iNPWT可减少术后切口渗出的持续时间（iNPWT组和对照组分别为1.3d和3.1d；P=0.03）。但总体而言，iNPWT对其他切口并发症的作用目前仍缺乏足够的相关研究。

四、进一步的研究方向

（一）卫生经济学效益是否合理

iNPWT比普通敷料更昂贵，Prevena系统在北美的售价约为500美元，因此iNPWT的使用能否减轻我国医疗负担是进一步研究的方向。Lewis等[21]对431例BMI>36的子宫内膜癌行开腹手术患者术后应用iNPWT进行经济效益分析，发现使用iNPWT对于肥胖和病态肥胖患者分别可节省163美元和203美元，认为使用iNPWT可减少总体医疗费用，具有卫生经济学效益，推荐对合并切口并发症高危因素的患者常规使用。然而上述研究数据不一定适用我国国情，需要进一步研究加以验证。

（二）应用参数（压力、时间及方式）

iNPWT应用的压力大小、持续时间及压力模式等目前缺乏统一标准。Semsaradeh等[7]的Meta分析中，iNPWT的使用时间从1~7d不等，负压范围为－125~－75mmHg。Prevena和Pico的预设负压值分别为－125mmHg和－80mmHg，其理论依据是基于Morykwas等[3]的实验研究，即负压绝对值大于－80mmHg时，可增加切口组织血供，并减小切口张力；而负压超过－125mmHg时，表皮损害的几率会增加。对于iNPWT的应用时间及压力模式目前也缺乏统一标准，受制于住院时间、切口类型及部位，不同作者对于iNPWT的放置时间持不同意见。Scalise等[9]推荐个体化原则，iNPWT的放置时间在3~5d之间，最长不超过8d，压力模式为持续负压；该作者还指出，一旦出现明确的切口感染，需立即停止iNPWT并行外科清创。应用传统NPWT时，当持续负压引起伤口疼痛时可改为间断负压模式（负压5min，间隔2min）。对于开放性伤口，Morykwas等[3]认为间断负压可能更有利于伤口肉芽组织的形成。而iNPWT是否可以使用间断负压，文献尚无相关报道。综上所述，我们认为iNPWT的使用时间及压力大小应根据切口类型及部位而定；不同类型、部位切口各自的最佳iNPWT应用时间及压力是未来研究的重点；能否使用间断负压模式也需要进一步研究证实。

（三）适应证及禁忌证的标准化

iNPWT的适应证虽无明确定义，但普遍观点认为合并有切口愈合不良危险因素，如糖尿病、肥胖、免疫抑制或营养不良的高危患者是iNPWT的适应证人群。iNPWT的禁忌证仍缺乏相关报道，传统NPWT的禁忌证包括：①活动性出血伤口；②恶性肿瘤污染伤口（因NPWT促进新生血管形成及增加血供，可能加快肿瘤生长）；③控制不良的感染伤口；④需要清创的组织坏死伤口[22]。以上各项禁忌证是否同样适用于iNPWT需进一步的研究证实。

（四）iNPWT的不良反应

关于iNPWT不良反应的报道较少，大多数作者认为其安全性较好。有文献[23]报道iNPWT的使用可引起切口周围皮肤水泡，考虑主要与胶布过敏或胶布牵拉摩擦有关。去除装置后水泡可好转，无需特殊治疗。目前尚无iNPWT引起切口疼痛或不适的报道，理论上iNPWT通过减少切口换药次数，可减少换药过程对患者造成的不适。关于iNPWT并发症的相关问题，需要在后续的临床研究中加以关注。

五、结论

通过回顾相关的基础和临床文献，我们认为iNPWT作为切口并发症的预防性措施，安全性及耐受性较好，对减少切口感染、切口积液或血肿和切口裂开等方面具有积极作用，尤其适用于合并糖尿病、肥胖、免疫抑制和营养不良等合并症的高危患者。进一步的研究应侧重于iNPWT的效益分析，并对其应用参数（压力大小、模式及持续时间）和适应证、禁忌证等进行标准化。iNPWT确切的临床有效性也需要进一步大规模的临床对照试验加以支持。