胸腰段损伤分型和治疗原则

胸腰段的解剖结构及位置特殊，成为脊柱损伤最高发的部位，胸腰段损伤在临床上也最为常见[1]。当我们面对胸腰段损伤患者时，该如何选择治疗方法，如何选择手术入路，甚至如何选择内固定装置，回答这个问题首先要知道如何对胸腰段损伤进行评估。自1930年B?ehler[2]提出胸腰椎骨折分型以来，胸腰段损伤的分型系统不断更新。Denis三柱概念[2]的提出，对胸腰椎损伤分类具有重要意义。能够真实全面描述和反映损伤机制和损伤状态就是一个好的分类方法，若还能够给出合理的治疗推荐，且简单易用，就能得到广泛的认可和应用。所以在胸腰段损伤治疗前应仔细甄别损伤的类型。笔者就胸腰段损伤的分型及治疗原则进行讨论，希望能引起临床医师对胸腰段损伤的重视。

1分型系统及治疗方式选择

目前，最具临床应用价值的分型方法有胸腰椎损伤分类和严重度评分(TLICS)和AO分型，还可以辅助应用脊柱载荷分享评分系统(LSC)。

1.1TLICS

TLICS首次将后方韧带复合体(PLC)和神经损伤的概念引入到胸腰段损伤的评估中，并给出了手术与否的评分标准[3]。然而TLICS并非仅仅只关乎是否进行手术，TLICS对手术入路也有明确的推荐意见[4]，这与广大学者的认识稍有偏差。TLICS认为胸腰段损伤手术入路选择中最重要的两个因素是PLC的完整性和神经功能的状态。PLC的断裂常常预示了后方稳定结构的丢失，为恢复后方张力带结构，均推荐后方入路。然而胸腰段损伤引发神经功能障碍，主要来自前方的压迫，所以神经损伤往往预示前柱损伤和前方压迫，需进行前方的减压手术。TLICS推荐只要是存在PLC断裂，后路手术张力带重建是必须进行的。由于目前椎弓根系统的三柱固定，以及脊柱外科后路技术的进展，后路三柱固定的同时可以做到前方减压，所以对于前后路手术的联合应用越来越少。值得关注的是椎体爆裂骨折，没有PLC损伤，前方有压迫，按照TLICS的原则应选择前路手术，但在国内大部分选择后路手术。如果间接复位不佳，以切除没有损伤的后方结构为代价，颈后路对前方进行直接减压。这也是为什么国内外对于此类骨折入路的选择争议比较大的原因，我国应开展这方面的研究。

1.2AO分型

最新的AO分型[5]是在原来A型(压缩)、B型(牵张)和C型(旋转)骨折的基础上加入了神经功能障碍分级，但更强调损伤张力带的概念，脊柱前/后方张力带具有重要维稳作用，张力带损伤后脊柱屈伸、旋转稳定性明显下降，脊柱骨折内固定就是要重建张力带以抵抗牵引力和弯曲力矩，对伴张力带损伤的骨折，不重建张力带，内固定失败率可高达31%。比如B2型损伤，后方张力带结构－PLC损伤，后方张力带结构破坏。这种情况如果选择前路手术，无疑是对前方结构的破坏，导致三柱的损伤，而加重不稳。反之，B3型损伤是前方张力带的损伤，选择三柱固定的椎弓根螺钉。对于AO骨折分型的理解也有助于我们手术中的操作，对于大部分骨折，术中可以通过弯棒或特殊的装置让脊柱的前柱张开，KumaFix内固定系统可以自动张开前柱，但有的骨折是要闭合前柱，这就要分析骨折的类型，以保证操作的正确，这也反映胸腰段骨折内固定不同弯棒角度对于复位后稳定性是有影响的。对患者AO分型的确定主要依赖X线及CT检查来确定。联合MRI进行评估比仅用CT能够检出更多的骨与韧带损伤，MRI检查可能改变胸腰段损伤患者的AO分类，检出的PLC断裂是分类发生改变的重要原因[6]。发生改变的患者主要是经过MRI检查后，有些A型损伤变为B型或C型损伤，从而改变治疗策略。所以，对于胸腰段损伤，应该行MRI检查仔细评估。

1.3LSC

1994年McCormack等[7]提出了LSC，根据CT及X线评价椎体粉碎程度、碎骨块移位及后凸畸形程度，实则是评估了前柱的支撑能力，评分越高，前柱损伤越大，前柱承担载荷的支撑能力越差，就越需要进行前柱的重建或支撑。前路重建和支撑未必一定是前路的手术，伤椎置钉和经后路的前路重建也是很好的选择。所以，LSC可以作为骨折分类的补充，但不能机械使用这些分类。

2.治疗原则

临床实践中一般可以根据TLICS判断是否手术，根据PLC和神经功能状态选择手术入路，合并PLC断裂则首选后路手术，A0分型为B1、B2型和C型则首选后路手术[8]。如果合并LSC≥6分时行前路重建和支撑，医师可以根据喜好和经验选择是从后方做到前方，还是前后路联合。而对于争议较大的A3型损伤，也就是没有后方张力带结构损伤的爆裂骨折，可以根据医师的喜好和经验自行选择。确定手术入路后，根据AO分型进行反损伤机制的操作，综合运用体位复位、弯棒复位、角度螺钉复位、撑开复位等技术，但原则是维持椎体后壁高度的前提下进行前方的撑开或闭合，不能过撑造成椎体"蛋壳"现象。无论是开放手术，还是肌间置入，还是经皮置入，在遵循上述原则后，在仔细甄别损伤类型的前提下，随着技术的发展，脊柱外科医师将有更多的选择。