科谱5种乙肝抗病毒药 如何选择？

核苷类药的优点是应用方便，每天服一片药就行了;安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症;最重要的优点是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。

核苷类药的缺点是随意停药可能有反弹的风险，需要长期用药，但长期用药最终可能发生耐药变异。

根据你的病情、条件和自己的意愿，如果想用核苷类药，这类药现在上市的有5种，你还得去选择，所以我们要先从每种药物的特点谈起。

拉米夫定有什么特点?

拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药，已经上市多年了，救治了无数患者，积累了丰富的资料。

在几种口服抗病毒药中，拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平，1年平均可降低5次方。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常;自觉症状也随之改善;肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化患者的恢复要慢一些。

拉米夫定也是最容易发生耐药变异的药物，每年以20%的比率递增。过去也有过一些误导，使我国有众多耐药变异的患者，换用替比夫定或恩替卡韦可能会发生交叉耐药，造成治疗困难。当前已有多种核苷类药，医生也积累了较多经验，使用得当，主要与阿德福韦合用，耐药已经很少。

阿德福韦有什么特点?

阿德福韦，抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的患者血清转氨酶恢复正常。

阿德福韦在治疗的3年内，发生耐药变异的很少，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都不交叉耐药。

拉米夫定与阿德福韦联合治疗，在2～3年内，拉米夫定的耐药率降低到1%～3%。

对拉米夫定耐药的患者与初治的患者同样有效，主要作为拉米夫定耐药的“补救药”。

阿德福韦30毫克有肾毒性，现在批准上市的只有10毫克，在肾功能正常的患者中几乎没有发现过肾毒性。但还是应该谨慎，要先查肾功能才能用药，每6个月还要复查肾功能。

恩替卡韦有什么特点?

恩替卡韦抑制病毒复制的活性最强，1年平均可降低7次方，对极大多数病毒水平很高的患者，也能在1年内使病毒检不出。

早期作用更明显，头1个月就能降低2次方。因为很快就能抑制病毒复制，复制降低了变异就少了，药物的耐药率极低，所以可作为首选药物。

恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治患者，耐药变异的发生率很低，但对拉米夫定已经耐药的患者，疗效会明显降低，即使每天服2片，疗效还会降低到原来的十分之一。

替比夫定有什么特点?

替比夫定是拉米夫定的同类药，而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多数患者可以降到检不出的水平。初治患者1年的耐药变异约5%，但会与拉米夫定发生交叉耐药。

替比夫定治疗也很安全，但有少数人的肌酸激酶会升高，如果继续服用，可能出现肌肉酸痛，停药后会很快恢复。

替诺福韦有什么特点?

替诺福韦是阿德福韦的同类药，国内已经开始降价，由之前的一千多，降至五百多。替诺福韦的抗病毒活性很强，比恩替卡韦更强。

替诺福韦可能是当前发生耐药最少的核苷类药;对拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦耐药的患者同样有效;与阿德福韦交叉耐药，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大剂量对许多患者还有效（编辑注：目前TAF已经在国外上市，国内上市也指日可待，效果比TDF强并且几乎对肾无伤害）。

这几种药比较各有什么优缺点?

我们需要：

①抗病毒活性强;

②耐药少;

③长期服药，所以要尽可能便宜一些。

但没有一种药能满足所有的要求，可以对每一要求排个队：

抗病毒活性从强到弱：

1年能降低的病毒水平，替诺福韦8次方，恩替卡韦7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韦4次方。前一种药依次是后一种药的10倍。

耐药发生率从低到高：替诺福韦极秒耐药，恩替卡韦3年才1%（编辑注：吃恩替，不喝酒，喝酒耐药率会升高！），阿德福韦2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。

这些药物不良反应都很少，安全性都很好。阿德福韦有肾毒性，但现在每天1片10毫克，在肾功能正常的人几乎没有发生过这种不良反应。替比夫定会使肌酸激酶升高，停药后就会恢复。

初治患者对核苷类药怎样选择?

我之前的文章里说，病毒水平6次方以上的患者一般愿用恩替卡韦;不宽裕的选用替比夫定，6个月时还不会耐药，此时病毒水平常能降到5次方以下，可换用拉米夫定加阿德福韦、或阿德福韦单药（编辑注：目前并不是这种方法不可用，而是比较老的一种方法。