儿子的同桌得了水痘 他要补种水痘疫苗吗

一位朋友微信中说他读小学三年级的儿子的班上，有小一半的同学患了水痘，儿子的同桌也中彩了，朋友圈中关于孩子要不要紧急接种水痘疫苗的话题聊得火热，截然不同的观点似乎听起来都有些道理，想想也是，从来就没接种过水痘疫苗，长这么大不也没得过水痘，真要紧急接种吗？

这位朋友所知的紧急接种，就是指的暴露后（接触水痘皮疹）的疫苗补种（catch-upvaccination），按这位家长的说法，建议至少他儿子要及时补种水痘疫苗。

为什么这么说，请接着往下看。

水痘从来就不是良性疾病

水痘是由水痘-带状疱疹病毒所致疾病之一，人群普遍易感且高度传染，2-6岁儿童尤是，10岁以下儿童占发病总数90%以上。

人类是目前已知的唯一宿主，水痘潜伏期10-21天，自出疹前2天开始排出病毒，在整个发疹的4-5天期间，直到结痂时都有传染性，事实上难以完全控制传染源。易感者感染率高达90%，本病在温带地区冬末和春初多发。病毒主要借由呼吸道（空气、气溶胶）迅速传播，所以难以切断传染途径。

在免疫功能正常的患儿，病情温和，比如精神不振、发热37.8-39.4℃持续3-5天，皮损为斑丘疹、小水疱，结痂并存，躯干部为主，也可见于口咽部及阴道处，以多形性、不同期皮疹、向心性分布为特点。依据特征性皮疹和接触史可迅速作出诊断。而免疫功能低下者，无论儿童成人，发疹更多，康复更慢，30-50%有皮肤继发感染、水痘脑炎等并发症；这些病人若未予抗病毒治疗，死亡率可达15%。

总体而言，有2-6%的水痘患儿可发生严重并发症，且多发生于既往健康的个体，有时可致死亡。继发性皮肤细菌感染水痘患者最常见的感染并发症，皮肤以外最常见的累及部位是中枢神经系统，如急性小脑性共济失调、无菌性脑膜炎、脑炎；水痘肺炎是水痘后最严重的并发症，成人可达20%，而儿童为4%；在儿童多为继发细菌肺炎，成人多为原发水痘肺炎。

水痘的一般处理与治疗

一般处理：

孩子得了水痘后不要上学、入园，需隔离21天左右。适当多饮水，注意休息。保持皮肤清洁干爽，局部或全身应用止痒镇静剂。不要压挤水痘，否则结痂后会留疤较久。

治疗：

免疫功能正常者：水痘一般呈自限性，10天左右自愈。重点在预防并发症，可以洗浴（包括淋浴和泡浴），细心的皮肤护理可以避免皮肤细菌感染；关键是剪指甲，外用抗瘙痒剂可减轻瘙痒程度，温水浴或湿敷更能缓解瘙痒。

不滥用退热药，尤其在疾病之初。避免以阿司匹林退热，因可能发生Reye’s综合征。

青少年、成人患水痘后建议应用阿昔洛韦等抗病毒药5-7天。

严重免疫功能低下者：免疫功能低下儿童及新生儿患水痘后症状严重，常成播散性或持续性水痘，应给予抗病毒治疗。

禁用激素，若水痘前已长期应用者，应尽快减至生理剂量或停用，待水痘愈合后再恢复至原剂量。

接种疫苗是目前预防水痘最有效最经济的方法

1974年全球首支实验性Oka株水痘疫苗问世，1984年德国、瑞典批准应用，1987年日本开始自主接种。1995年美国许可使用水痘疫苗，最初建议对12-18月龄孩子广泛接种，对19月龄-12岁未患水痘的儿童加强接种，对≥13岁的易感者如果可能接触到高危个体，建议接种2剂。结果疫苗预防水痘的总有效率90-95%，预防重症水痘有效率达98%以上。与未接种疫苗的病例比较，处于潜伏期的病例接种疫苗后所患水痘（突破病例），临床表现轻，患病天数少，无发热或仅低热，恰恰体现了疫苗的保护效果。

WHO认为，如果儿童水痘接种率≥80%，则儿童及全人群水痘发病率均下降；如儿童水痘接种率在20-80%，则会导致成人水痘发病率和死亡率上升。因为儿童期感染水痘病情通常不重，而成人则重，不高不低的接种率，使得本该在儿童期患水痘的推迟至成人期。

目前除了美国，像日本、韩国、乌拉圭儿童均常规接种水痘疫苗，加拿大、芬兰等用在12月龄以上易感者。我国上海1999年、全国在2005年前后将水痘疫苗作为二类疫苗纳入常规接种，见表1。

应用至今的单抗原水痘疫苗仍是减毒活疫苗，仅推荐给尚无水痘免疫证据的健康儿童和成人。什么叫水痘免疫证据？我们看看表2美国的定义

一次接种不能够让我们对水痘高枕无忧

尽管水痘的免疫接种获得成功，疫苗接种率也非常高，但水痘暴发疫情仍在不断发生，尤其在小学生中。可能与部分儿童1剂接种后未能发生血清阳转有关，群体的保护率在70-86%，所以第1剂接种虽可显著降低水痘的发病率及死亡率，但不能预防局部病毒循环和爆发；同时接种后抗体随时间推延而衰减，为进一步减少病例数和爆发，建议人群适时接种第2剂，此时群体的保护率可达到90-98%。

（1）为暴发控制而接种疫苗

当遇到水痘暴发疫情时，任何健康人，只要没有足够证据证实其对水痘已有免疫，就应酌情接受第1剂或第2剂水痘疫苗接种。而在学龄前儿童中若有疫情暴发，接种2剂疫苗能达到最佳保护，仅接种过1剂的孩子应从第1剂后至少3月开始接受第2次接种。

一旦发现疫情，应立即开展疫情控制工作，而即使暴发疫情确定较晚，也应进行疫苗接种。水痘在诸如儿童护理机构、学校、院校等特定场所的暴发可持续4-5个月，在此期间提供疫苗能为尚未暴露于水痘-带状疱疹病毒的人群提供保护，并缩短暴发的持续时间。接受作为暴发控制方案一部分的第1剂或第2剂疫苗人员可立即入校或托幼机构，而在暴发控制中接受第1剂的应在以后的适当时候接受第2剂水痘疫苗。

未接种疫苗或没有其它免疫证据又不接种疫苗的，如学校或幼儿园发生水痘疫情，美国的规定是不能上学，需要等到最后一名水痘病例皮疹出现后21天方可上学。

在我们的现实生活中，是不是某个班级只要出现一名水痘患儿，别的孩子就都要立马接种水痘疫苗呢？可以权衡风险获益比，但若同一个班上有≥3名孩子发了水痘，我们强烈建议要应急补种。

如果家庭内有免疫低下成员而又无法回避，健康人还能常规接种水痘减毒活疫苗吗？答案是肯定的！因为健康家庭成员接种后可减少携带野生病毒株进入家庭的机会。美国逾5500万剂水痘疫苗的应用，没有发现疫苗病毒自许可期后传播给免疫缺陷人群的病例，所以，免疫缺陷人员家庭健康接触者接种减毒水痘活疫苗，利远大于弊。

（2）暴露后预防

来自美国和日本有关健康儿童在家庭、医院或社区水痘暴露（接触皮疹）的资料显示，单抗原水痘疫苗能有效预防水痘，对暴露而未接种疫苗的孩子在3-5天内接种，可减轻水痘严重程度。如在暴露后3天内接种，预防效果＞90%；5天内接种，预防效果约为70%；而治疗严重疾病效果均为100%。

暴露后预防的对象是既没有接种疫苗，又无水痘免疫证据的人群。如果接触水痘病毒后没有引起感染，那接种后应可预防以后的暴露；如果暴露导致了感染，并没有数据证实在出现症状前或疾病前驱期接种单抗原水痘苗会增加疫苗相关不良事件的风险。

无免疫证据，但有接种禁忌症及严重疾病及并发症风险者，在暴露72小时内应给予带状疱疹免疫球蛋白,不得晚于96小时。

接种水痘疫苗时的注意点

单一水痘疫苗未获准用于任何恶性情形，如凝血障碍、白血病、淋巴瘤及其它影响到骨髓或淋巴系统的恶性肿瘤。

单一水痘疫苗不得用于有先天性或遗传性免疫缺陷的一级亲属（如父母、兄弟姐妹）家族史的对象，除非已证实这些潜在受种者免疫力正常。

水痘疫苗不应用于接受高剂量全身免疫抑制剂的对象，包括口服强的松≥2mg/kg体重；或对体重＞10kg、强的松≥20mg/天、连用＞2周者。接受免疫抑制剂量的糖皮质激素后可能出现更广泛的疫苗相关皮疹及播散性疾病，但正使用鼻用、吸入、局部外用激素，或低剂量口服用以哮喘维持治疗及激素替代治疗者，不是接种水痘减毒活疫苗的禁忌。

患有严重急性病，包括未治疗的活动性结核病，应在康复后接种；对有轻微疾病（如腹泻、上呼吸道感染），不发热或低热，不影响接种。血小板减少不是接种禁忌，尽管有单一水痘苗或MMRV接种后血小板减少的报道。

目前不清楚输注丙球是否会影响单一水痘疫苗的接种效果，在输注血（洗涤红细胞不在内）、血浆或丙球后，以及接种疫苗后2周内不要输注含抗体制品，间隔时间与输注剂量相关，3-11月不等。