一文打尽：丙肝治疗综述

2018-08-14 来源：根治丙肝标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：丙肝病毒(hepatitisCvirus）能够引起急性或慢性的肝炎。急性过程往往是自限性的，很少引起肝衰竭，而且往往走向慢性感染。慢性丙肝病毒感染常常是渐进性的发展最终可导致肝硬化、肝细胞癌而需要肝移植。

【前言】

DAA类药物的出现使得HCV变成可以治愈的疾病，而目前国内对于DAA的治疗与选择却显得比较落后（据说2016年底会有大批DAA类药物上市）。

【简介】

丙肝病毒(hepatitisCvirus）能够引起急性或慢性的肝炎。急性过程往往是自限性的，很少引起肝衰竭，而且往往走向慢性感染。慢性丙肝病毒感染常常是渐进性的发展最终可导致肝硬化、肝细胞癌而需要肝移植。

【综合管理】

丙肝的诊断与治疗是一个综合评估的过程，比如需要评估患者的基础状况、基因分型、甚至心理评估。治疗的过程除了运用DAA药物（或者早期的干扰素+利巴韦林的经典PR方案）外，还需要评估药物相互作用、剂量调整策略、疫苗接种（这里强调下HCV是没有疫苗的）、还要及时跟踪评估治疗效果等。而且在HCV的综合管理中饮食的干预、不同药物的检测手段，均有一些差别。

HCV的治疗考验的是一个综合的管理，不论对个人知识还是团队系统。

【指南】

那么我们可以获取的HCV指南有哪些呢？常用的如下：

美国AASLD/IDSA指南2016，可以通过如下网站获取http://www.hcvguidelines.org/full-report-view

欧洲EASL指南2015，可以通过如下网站获取http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2015

WHO指南2016，可以通过如下网站获取http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/

中国指南通过平台医生可以索取。

当然，如前面所述，HCV是一个综合管理的过程，病人的基础情况不一样，比如是否合并HBC/HIV感染？是否有肝硬化？基因型差异？护理的干预？等等，会有很多不同的指南和专家共识来指导。

【患者】

我们常常说患者第一，患者至上，HCV的诊断和治疗过程中，这一点显露的非常重要。没有患者的配合，HCV的整个治疗是可以预见到很差的预后的。

从诊断开始，我们就需要与患者细致的沟通，来评估患者了：

评估肝脏疾病的严重程度。尤其是是否有进展期肝纤维化和肝硬化，因为这个提示患者需要额外的注意治疗与后续监测。

评估病毒与宿主等因素。这可以为更精准的治疗提供帮助，这些信息包括：基因型分类（如果采用合适的方案，这个其实已经不再重要）、肝纤维化评级、既往抗病毒治疗情况，肾功，目前正在使用的药物等。

识别伴随HCV的其它疾病。冷球蛋白血症、迟发性皮肤卟啉症、自身免疫疾病等。额外的HCV患者还需要检测是否合并HIV/HBV，因为它们的传播途径相似，且合并感染预示着更快的疾病进展和可能的更差的预后。

心理学评估。虽然绝大多数HCV在诊断时都没有什么症状（这也是该疾病可怕之处），但是它的不良结局会对患者产生较大的身心的影响。评估心理状态（尤其是抑郁）在整个治疗过程中都应该贯穿其中。而且许多HCV感染的患者同时伴有违禁药物的使用。其中包括精神类疾病药物滥用和阿片类药物滥用的可能。

评估HCV的传播可能性。因为HCV主要是通过血液传播，所以应该与患者详细讨论避免传播他人，围产期女性也会特别关心相关的风险。这些措施包括不要共用牙刷和针头（尤其是对使用违禁药品的人员），避免献血和谨慎的器官捐献，性传播（尤其是合并HIV感染）的可能性。

饮食与行为。必须与患者讨论饮酒、肥胖、胰岛素抵抗、大麻的使用对于加速疾病进展的可能性，并力图纠正这些危险因素。其中有趣的是每天摄入两三杯咖啡似乎对于肝脏疾病有益。有研究表明（Gastroenterology.2005;129(6):1928.&JNatlCancerInst.2005;97(4):293.）每天超过两杯咖啡能够降低住院率和死亡率。不过严格意义上这些研究并不是完全来自于HCV感染的慢性肝病患者。

【治疗】

抗病毒治疗是HCV感染的基石，目前的治疗手段已经可以治愈HCV（这里需要注意的是，该结论来自于SVR应答，长期的随访观察研究还在继续）。随之而来治疗还需要关注症状的控制、治疗药物剂量调整、避免并发症等。

1抗病毒治疗

治疗的目标是根除HCV的RNA，而它是通过SVR（sustainedvirologicreponse，持续病毒学应答）来反应的。一般考察SVR12或24。（这里需要说明的是，SVR12/24是指完成抗病毒治疗后12/24周时间RNA不可测得）

使用SVR作为指标是因为有研究表明SVR的获得的患者有97%的可能性在长期随访下保持RNA阴性，而可以认为是被治愈。不过在一项荟萃了43项研究（ClinInfectDis.2016Mar;62(6):683-94.Epub2016Jan19.）的Meta分析中我们发现，在低风险组，高风险组，以及伴随HIV感染的患者的5年复发率分别为0.95%,10.67%,and15.02%。不过该研究中高风险组和HIV/HCV共感染组的研究数较少，所以仍旧认为对于大多数人来说，治愈是可以达到的。

抗病毒药物的选择主要依据基因型、是否伴有肝硬化、既往治疗来确定。以上推荐的指南中均有相应的治疗路线图推荐。

对于合并HIV/HCV感染的情况和HCV单一感染类似，只是需要额外考虑潜在的药物相互作用。对于肾脏损伤的患者需要单独考虑。

2症状控制

许多HCV感染的患者会有疲劳感。原因不确定，可能是肝脏疾病导致也可能与其导致的抑郁相关。有研究表明（DigLiverDis.2014Dec;46Suppl5:S186-96.Epub2014Nov10.）达到SVR的患者可以改善疲劳和总体生存质量。

3药物相互作用和剂量调整

一般的OTC药物无需调整剂量，但是对乙酰氨基酚因为其肝损伤的特性，建议24小时不要超过2g。不过对于进展期肝疾病患者NSAIDs还是需要避免。

他汀类药物也常常被限制使用，尤其在代偿期患者中，但是有研究（MayoClinProc.2010;85(4):349.&Pharmacotherapy.2008;28(4):522.）表明在这类患者中并没有增加不良反应。而且有些研究（JHepatol.2015Jan;62(1):18-23.Epub2014Aug15.&Hepatology.2015Aug;62(2):365-74.Epub2015May23）还表明他汀的使用与更低的纤维化进展，以及降低进展为肝硬化和失代偿有关。

更多药物相互作用的识别和处理，请在使用前联系平台专科医生。而不是出现问题了才想起医生。

【监测】

不含有干扰素的治疗

01病毒监测：

虽然在不伴肝硬化的患者中，许多大型研究显示使用DAA的4周就监测不到病毒，但是即使没有达到这个界值，也不太会影响SVR的达到。因此，治疗期间的病毒监测主要目的是评估并记录治疗的依从性，以确定是否复发和需要重新治疗。

在AASLD/IDSA指南中推荐，如果第四周病毒可测得，那么应该在第六周复查HCVRNA定量，如果病毒定量升高1个log值应该中止治疗。不过这个推荐是基于临床实践而不是有直接证据来支持它。

12周的检测还不确定。因为绝大多数患者都无法测得病毒，即使是在随后有复发的患者中也是如此。治疗结束后的12周需要评估病毒载量用来考察SVR12。

02其他检查：

治疗第4周全血项、肌酐、eGFR、肝酶和胆红素的检查被AASLD/IDSA推荐，更频繁的检查可以用来评估治疗结果和可能的趋势。

03一些特定检查：

elbasvir-grazoprevir：治疗8周需要检查肝酶和胆红素，如果肝酶超过10倍或者伴有症状或者高胆红素血，就需要停止治疗。

Paritaprevir-ritonavir-ombitasvir：代偿期肝硬化患者需要密切监测（治疗2周、4周、12周、24周）失代偿的发生。