手足口病进入高发期，14 种鉴别诊断，你掌握了吗？

手足口病是以手足水疱和口腔内黏膜疹为特征的一种病毒性传染病，主要发生于5岁以内的儿童，多在夏秋季节流行。目前我国各省份已经陆续进入手足口病高发期，出现聚集性及暴发疫情的风险较高，国家卫生健康委员会甚至组织编写了《手足口病诊疗指南（2018年版）》。

鉴于此，正确识别手足口病显得尤为重要，在此重点讨论手足口病的鉴别诊断。

手足口病的临床表现

口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜，其次为上腭、悬壅垂和扁桃体前柱。黏膜疹常先出现斑点，后出现小水疱，水疱易破溃形成小溃疡。

皮疹主要有3种，即斑点、丘疹和水疱，周围常有红晕，不伴瘙痒，大多无疼痛，通常3-4天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。累及臀部时斑丘疹比水疱更为常见。

此外，手足口病还可出现不典型临床表现。柯萨奇病毒A6（CVA6）所致手足口病病情更严重，水疱可有疼痛，并形成大疱，皮疹分布也会更为广泛。特应性皮炎患者的手足口病皮疹倾向于发生于以前或现在皮炎的部位，且可能表现为水疱和结痂，形似疱疹样湿疹。

手足口病的鉴别诊断

手足口病需与多种皮肤病进行鉴别，特别是表现为斑丘疹或水疱的皮肤病，以及其他累及黏膜的常见疾病，这包括疱疹性咽峡炎、疱疹性龈口炎、肠道病毒感染所致皮疹、疱疹性瘭疽、水痘、疱疹性湿疹、阿弗他溃疡、虫咬皮炎、接触性皮炎、小儿丘疹性肢端皮炎、摩擦性苔藓样疹、自身敏感性湿疹、汗疱疹等，分类详见下表。

鉴别难度★★☆☆☆

1、接触性皮炎

指皮肤单次或多次接触特殊物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱，瘙痒明显。

2、汗疱疹

一种手掌、足跖部的水疱性疾病，又称为出汗不良性湿疹，目前认为是湿疹的一种，与出汗无关，尽管有些人伴有多汗。常发生于中青年，表现为掌跖部丘疹、水疱，瘙痒明显，易复发。

鉴别难度★★★☆☆

1、阿弗他溃疡

是口腔常见的溃疡性疾病，容易复发。表现为疼痛性浅溃疡，溃疡个数少、底部黄白色，没有皮疹，婴幼儿很少发生，一般不引起发热、无传染性。

2、肠道病毒感染所致皮疹（病毒疹）

指除了手足口病和疱疹性咽峡炎的其他肠道病毒所致的皮疹。临床表现变化多样，缺乏特异性皮疹，可表现为风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样、猩红热样、脓疱和瘀点等。绝大多数肠道病毒的皮疹为泛发性红斑、斑片和丘疹。

3、疱疹性瘭疽

指单纯疱疹病毒接种于擦伤或正常皮肤内所致感染。表现为紧张性水疱，疼痛明显，呈蜂窝状外观，水疱融合后可形成大疱，常累及远节指骨掌侧或背侧。

4、虫咬皮炎

指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病，常见表现为丘疹性荨麻疹。表现为仿锤形红色风团样丘疹或淤点，表面可出现水疱及大疱，皮损中心可见叮咬痕迹，瘙痒明显，好发于暴露部位。

5、水痘

是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的传染病。容易出现在头皮、面部或躯干，表现为分批次出现的丘疹、水疱和结痂，典型皮疹为充满透明液体的脐凹状水疱，疱壁较薄、易破，常有瘙痒。

6、自身敏感性湿疹

一种自体湿疹化反应，为继发于真菌、细菌、组织分解物等抗原所致的迟发型超敏反应。表现原发皮损附近或泛发全身的瘙痒性红斑、丘疹、丘疱疹等。

7、疱疹性湿疹

大多在特应性皮炎等皮肤病基础上出现，为单纯疱疹病毒感染所致。皮损发生部位之前常有原发性皮肤病，感染后出现水疱、结痂、出血、溃疡和疼痛等，有脐凹的水疱是其特点。

鉴别难度★★★★☆

1、疱疹性咽峡炎

主要发生于3-10岁儿童的发热性疾病。常伴高热，以软腭、悬雍垂、扁桃体、咽和颊黏膜等部位的疼痛性水疱、糜烂或溃疡为特征，无皮疹。疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇病毒、埃可病毒及肠道病毒，部分型别与手足口病有重叠。

2、疱疹性龈口炎

指龈口部位的单纯疱疹病毒感染。常有发烧、头痛等前驱症状，主要表现为牙龈红斑、水肿和群集性水疱。同时可累及其他口腔黏膜及唇部。

3、小儿丘疹性肢端皮炎

是一种与HBV或EBV等病毒感染有关的皮肤病。皮疹特征是面部、臀部、四肢的伸侧丘疹或丘疱疹，形态较单一，皮疹常持续10天至6月，一般无发热和黏膜疹。

4、摩擦性苔藓样疹

是一种好发于儿童的丘疹性皮炎。常累及手背、前臂及肘膝部，主要表现为丘疹，有时有轻度苔藓样变，一般不痒，或有轻微瘙痒，无发热、水疱和黏膜疹。

5、多形红斑

一种急性炎症性皮肤病。高发年龄为10-30岁，皮疹多形，包括红斑、丘疹、风团和水疱，特征性皮疹为靶型损害，有不同程度黏膜受累，疾病具有自限性。

总结：

虽然手足口病具有一定的临床特征，有经验的临床医生能够正确诊断此病，但疾病有时不典型，这时需与多种表现类似的疾病相鉴别，鉴别要点包括年龄、皮疹形态、分布部位、伴发症状、自然病程等，综合这些多维度信息有助于疾病的正确诊断。