老年性带状疱疹后神经痛的防治

对老年人来说，预防PHN尤其重要，因为他们的PHN发病率最高，而寻求疼痛治疗的能力最小，并且对通常治疗PHN的药物和操作耐受性最差，忍受带状疱疹并发症的储备最低，因而最有可能遭受生活和精神上的双重痛楚。

PHN是带状疱疹最常见的并发症，其预防和治疗都是非常复杂的临床问题，有很多不明确和正在积极研究的地方。抗病毒疗法通过抑制病毒的复制，限制带状疱疹对神经的损害，可显著减少PHN的发病。但是抗病毒治疗并不能阻止所有病人不患PHN，补充治疗策略包括：糖皮质激素，三环类抗抑郁药，抗癫痫药物，止痛剂及神经阻滞。

系统性应用抑制病毒生长的药物进行早期抗病毒治疗在很多病例中可以预防PHN及其他并发症。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦都是核苷类似物，能抑制VZV的复制。临床实验证明口服这些药物能缩短皮损形成和愈合的时间、降低带状疱疹急性疼痛的严重程度和持续时间、以及降低发展成PHN的风险。系统性抗病毒治疗必须尽早着手，即尽可能在皮肤症状出现后的48至72小时内开始。抗病毒药的有效浓度须迅速达到并维持以产生最佳的治疗效果。近期一些资料提示：即使在症状出现后的72小时后给药，伐昔洛韦依然对预防PHN有好处。除上述3种药外，溴夫定在德国也被批准用于带状疱疹的口服治疗。由于给药更方便，溴夫定（125mg，1/日）比伐昔洛韦（1000mg，3/日）和泛昔洛韦（250mg，3/日）看起来更有优势，尤其对于老年患者。研究显示，溴夫定每日1次与泛昔洛韦每日3次给药一样，在预防PHN方面同样有效。

糖皮质激素能否预防PHN目前仍有争议。美国2项大型前瞻性临床实验评估了皮质激素联合阿昔洛韦在治疗带状疱疹和预防继发PHN中的作用。结果表明：皮质激素能减轻带状疱疹疼痛，缩短皮疹愈合时间，使镇痛治疗得以终止，并使连续的睡眠和日常生活得到恢复。但是没有证据表明应用皮质激素能预防PHN的发生。

人们已预测到，与单纯使用抗病毒药物相比，镇痛药结合抗病毒药物治疗带状疱疹更能有效地减轻急性疼痛，进一步降低PHN的发病风险。为这一假说提供依据的是：最近对PHN的药物生理学研究，急性疼痛严重程度与PHN呈正相关。已有多种治疗方法用于控制急性带状疱疹疼痛，并取得了不同程度的成功，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、阿片制剂、抗惊厥药、辣椒素及表面麻醉剂。更严重的疼痛可考虑转诊到疼痛科行硬膜外镇痛。同样的治疗方式很多也被用来控制慢性PHN疼痛，并取得了不同程度的成功。选择镇痛治疗方法取决于对病人的疼痛的严重性、潜在条件、以及对药物的反应。应采用阶梯治疗方案。治疗过程中要注意个体化差异及药物不良反应。

1）第一步：非甾体类镇痛药。如扑热息痛（对乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治疗PHN的作用有限，布洛芬则无效。

2）第二步：加服低效力的麻醉性镇痛药（如曲马多，200-400mg/日，可待因120mg/日）

3）第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质（如：丁丙诺啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服吗啡30-360mg/日）。最后一步适用于对基本治疗方法反应不佳的患者。

对严重的神经痛，可以将步骤1或步骤2联合一种抗癫痫药（如卡马西平400-1200mg/天，加巴喷汀900-2400mg/日，普瑞巴林150-600mg/日）。）对于肾功能不全的老年人，如果使用加巴喷丁和普瑞巴林必须调整剂量，因为它们可能导致镇静、头晕、小脑性运动失调和外周性水肿。最好在就寝时给药，且逐步增加剂量到每天3次加巴喷丁和每天2次普瑞巴林。抗抑郁药（如阿米替林10-75mg）及神经镇静药（如甲氧异丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其对老年患者而言。三环抗抑郁药的疗效在减轻慢性神经性疼痛方面的效果是众所周之的。阿米替林是治疗PHN的标准疗法，60岁以上的带状疱疹患者可从25mg起始，在2-3周内逐渐增至50-75mg。去甲替林与阿米替林的止痛作用相似，但不良反应更少。用三环抗抑郁药，必须仔细衡量潜在的不利影响，尤其是年长体弱患者。这些药物使用时应该非常谨慎，最好定期复查心电图。

部分老年人生理储备降低，并且通常已服用多种药物来治疗已有的慢性疾病，可能无法承受精神类药物或其他口服药物来治疗慢性PHN疼痛，可局部外用利多卡因凝胶治疗PHN，使用方便，且无全身不良反应。辣椒碱可以影响疼痛传递因子P物质的释放合成与贮藏。外用辣椒碱软膏，可通过减少P物质，从而实现镇痛和止痒的功效。

此外，还可尝试用局部麻醉剂阻滞交感神经、经皮神经电刺激等治疗方法。个别病例可采取神经外科治疗。