梅毒血清反应试验的假阳性

梅毒是苍白螺旋体引起的一种性传播疾病，严重影响人群的身体健康。梅毒血清学试验作为梅毒诊断的一种重要依据，目前常用发光法、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和梅毒螺旋体抗体明胶凝集试验（TPPA）具有很高特异性、敏感性，探讨TP发光法梅毒筛查联合RPR、TPPA在梅毒检测中的应用价值，针对个别检测样本中干扰因素造成报告假阳性的比对分析和总结，完善本实验室梅毒检测和报告系统。

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1梅毒是由梅毒螺旋体（以下简称TP)引发的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播，本病危害性极大，可侵犯各组织、器官，或经由胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒。全国梅毒报告病例数目明显增加，流行趋势快速，为了控制院内感染，卫生部已规定凡是手术、输血及各种创伤性检查的患者，均需进行梅毒特异性抗体的血清学检测。检测结果中，个别患者无接触史、未诊断出梅毒却出现阳性结果，称为假阳性。

2梅毒

2.1病因和发病机制

TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8-14个整齐规则、固定不变螺旋结构形成，螺旋折光性强，长4-14μｍ，宽0.2μｍ，可以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动。TP人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存和传代。TP体系厌氧微生物，脱离人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂都可迅速将其杀灭。

TP表面的黏多糖酶与其致病性有关，TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可借其黏多糖酶吸附到上述组织细胞的表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷，血供受阻，进而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。

TP含有许多抗原物质，多数为非特异性，如心磷脂，仅少数为特异性，如TP抗原。非特异性抗体，如心磷脂抗体。特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。

2.2传播途径

梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在，其常见传播途径有如下几种：1.性接触传播，约95%患者通过性接触，由皮肤粘膜微小破损传染。2.垂直传播，妊娠四个月后，TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给腹中胎儿，可引发死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病程延长而逐渐削弱。3.其他途径，如输血感染、医源性感染等。

2.3临床分型与分期

根据传播方式的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。

2.4临床表现

⑴获得性梅毒

一期梅毒：首要表现为硬下疳和硬化型淋巴结炎，通常无全身症状。硬下疳，起于TP侵入部位，好发生于外生殖器，男性的阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带多见，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴和宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初期为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为1-2㎝、圆形或椭圆形无痛性溃疡，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。硬化性淋巴结炎，硬下疳出现1-2周后发生，常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结。淋巴结穿刺检查，可见大量的TP。

二期梅毒：一期梅毒未经医治或医治不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，导致皮肤粘膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3-4周后（感染9-12周后），少数可与硬下疳同时出现。皮肤黏膜损害表现有梅毒疹、扁平湿疣。梅毒疹：皮损内含有大量TP，传染性强，皮损通常缺乏特异型，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，常以一种类型皮损为主，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位，肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块；其他系统损害包括：骨关节损害、眼损害、神经损害（主要有无症状神经梅毒，梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒）、多发性硬化性淋巴结炎、内脏梅毒等。

二期早发梅毒未经治疗或医治不当，经2-3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发型梅毒，皮损通常数目少，形态奇特。

三期梅毒，早期梅毒未经治疗或医治不充分，经过3-4年，40%患者发生三期梅毒。皮肤粘膜损害：主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。骨梅毒，常见的是长骨骨膜炎，骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形等。眼梅毒，表现类似于二期梅毒眼损伤。心血管梅毒，表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞，主动脉瘤及心肌树胶肿等。神经梅毒：发生率为10%，多在感染3-20年后发生，主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。

⑵先天性梅毒

先天性梅毒，分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。

⑶潜伏梅毒

凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外，无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒，其存在与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。

3梅毒实验室检查

可分为TP直接检查，梅毒血清学试验，脑脊液检查、影像学检查及组织病理学检查。TP直接检查适合于硬下疳或扁平湿疣者，采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，。

梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的重要依据，分为特异性试验（包括RPR，TRUST和VDRL实验）和特异性试验（包括TPHA，TPPA和FTA-ABS）。

脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括WBC计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液WBC计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是作为诊断神经梅毒的可靠依据。病情活动时脑脊液WBC计数常增高，因此脑脊液WBC计数也常作为判断疗效的敏感指标。

X线摄片、彩超、CT和MRI分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断手段。

4梅毒血清学试验假阳性详述

人体感染梅毒后，体内会产生两种类别的抗体，一类是直接针对梅毒螺旋体的抗体，另一类则是针对类脂质的抗体。针对类脂质的抗体因不直接针对梅毒螺旋体，因此无特异性，除感染梅毒外，患另外一些疾病以及生理状况的改变，体内会产生低滴度的抗类脂质抗体。检验科室所做的梅毒血清学试验即检测这两类抗体。一类为非梅毒螺旋体抗原血清试验，包括RPR试验、TRUST试验、VDRL玻片试验等，这些试验主要应用于梅毒的筛查和疗效观察。另一类为梅毒螺旋体抗原血清试验，包括TP-ELISA试验、TPPA试验、TPHA试验、FTA-ABS试验等，这些试验主要为确证试验，不用于疗效观察。

检验科室目前针对梅毒血清学试验的常规检查主要有RPR试验，TPPA试验，TP发光法等。

检测过程中包含多道工序，技术人员经过培训以及制定复检程序文件并按章程执行会规避此种人为误差的产生。但出现由于个别样本中干扰因素，可能会造成个别结果不明确的情况，根据目前收集到的资料分析，产生有异议的结果一般原因如下：

化学发光微粒子法（CMIA）是近年来开始应用的新型检测技术，由于CMIA使用全自动重组TP抗原（TPN15、TPN17、TPN47）包被微粒子检测血清抗体。有报道称CMIA检测各期梅毒患者梅毒抗体的敏感性为98.7%～100%。从该试验中也可以看出，化学发光微粒子法与TPPA法相比较，敏感性较高，在低值标本中，差异性更加明显。CMIA法具有快速、高通量等优点，进行样本初筛。在<<化学发光法在梅毒特异性抗体检测中低值结果的分析>>中，对住院和门诊病人常规免疫学检测标本5673例（其中男3125例，女2548例，年龄16～86岁，平均年龄39岁）试验结果表明，CMIA检测梅毒特异性抗体浓度在1～5S/CO值时，TPPA的检出率仅为56.45%。主要原因是：①抗原成分主要来自梅毒螺旋体外膜的脂蛋白，多肽抗原是通过基因重组表达而获得，再用血清清蛋白与之相连接，试剂抗原所使用的合成多肽不做提纯处理，非特异性反应发生，从而导致CMIA法包含引起不符合的序列，使检测结果出现不符合。②自身免疫性疾病和恶性肿瘤患者的标本中，含有一些干扰免疫检测的抗体而造成假阳性。③部分老年人由于生理的改变和免疫功能的异常，产生的一些抗体和蛋白质，从而导致结果出现假阳性。

RPR（Rapidplasmaregaincirclecard快速血浆反应素环状卡片试验）是检测类脂质抗体的实验，而不能够直接检测抗梅毒螺旋体抗体，因而无特异性，但由于敏感度高，所以凡能导致产生类脂质抗体的疾病，均能使RPR阳性。除梅毒外，患上呼吸道感染、肺炎、活动性肺结核、风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、传染性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、钩端螺旋体病、麻风、疟疾、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及海洛因成瘾等，都可导致RPR假阳性。不同的是梅毒以外其他原因造成的RPR阳性有一个特点，滴度一般较低，小于1：8。RPR实验容易出现假阳性，常同时做特异性较强的TPPA实验来证实梅毒诊断。

值得一提的是，直接针对梅毒螺旋体抗体的特异性实验，在普通人群中也有1%的假阳性。在TPPA试验(TreponemapallidumParticleAgglutination螺旋体明胶凝结试验)中，因为样本个体之间的差异，部分患有其他疾病的患者可能会产生与致敏粒子包被的抗原产生非特异性反应的因子，造成异常结果。根据文献检索中，对于异常结果分析可能会造成异常结果的疾病有：自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮、药物诱发的红斑狼疮类、风湿性关节炎、混合结缔组织病、自身免疫性溶血性贫血等）、肿瘤、皮肤病（皮肤相关的螺旋体引起）、生殖器疱疹、麻风、热性病、莱姆病、地方性密螺旋体病（雅司病、品他病）等。以及说明书中提及的服用了含有免疫球蛋白血液制品而呈阳性反应的患者。但以上情况中的人群也并不均出现异常结果，可能还和患者自身的个体差异相关。

除疾病外，在对老年人和孕妇的检验时，也可能会产生较高概率的异常情况。如若老年人曾患的基础疾病使机体释放诱导产生抗类脂质和/或抗T.pallidum抗体（特异性抗体）的交叉抗原，或者个别老年患者体内可能有口腔螺旋体、皮肤相关螺旋体、肠道螺旋体等螺旋体共生，诱导产生抗属、群或特异抗原的交叉反抗体。老年人患常见的内科疾病，也有导致梅毒化验阳性的可能。之前国内某医院报道，他们收治的5例63-80岁老年内科疾病患者，分别患冠心病、脑血管疾病、糖尿病及白血病，住院期间，均出现过RPR和TPPA阳性。

梅毒检测结果假阳性的上述情况表明，梅毒血清反应是目前检查诊断梅毒的重要依据，但也不是唯一的依据，更重要的是详细了解患者的生活史和既往病史，以及详细的体查。综合分析后慎重作出判断，才能避免梅毒检测结果假阳性造成的误诊。