今年流感在全世界形成大流行,美国和中国都是重灾区。美国CDC报告自2017年12月以来每周检验阳性者持续超过3000例,绝大多数为甲型,尤其是H3N2。
美国的媒体异口同声,在大声抱怨总统特朗普至今未对流感的严峻情况有任何表态。与此同时,整个中国,医疗圈内外,没人抱怨总统却被一例“北京流感中年”的文章铺天而盖地。显然,文章中有内容触动了人们的内心深处的某处高敏感点。
流感肺炎有多可怕?非常可怕!我工作的一家公立综合医院光是ICU从入冬以来已经收治超过200病例(入住ICU者均是呼吸衰竭或循环休克者)。流行病学报告流感合并肺炎死亡率接近10%(我们医院迄今只有三例)。
但是,几乎可以肯定,那篇铺天盖地文章引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情本身。
为什么这么说?
用一例真实的美国病例做个参照
61岁患者,感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧(血氧饱和度<60%)而立刻气管插管,机械通气。急诊室医生判断病情严重,已经合并呼吸窘迫,没有收入自己的ICU而是立刻转往上级医院。运输中气管插管几乎脱掉。
在我们ICU几天后,情况好转,插管拔出,脱机。又2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎,再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏(即大量输液),胸片变为典型的所谓“大白肺”。
患者坚决拒绝再次气管插管,只同意用无创通气支持呼吸。
用抗菌素治疗肺炎的同时,按照肺水肿处理原则控制输液,在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿,以优先维持血氧水平。
患者最终安全出院,从发病到出院共22天,其中10天在ICU。
病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变,痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。也就是说,当初所谓的“大白肺”在很大程度上是输液过度造成的肺水肿,属于治疗不当,没有传说中的那么严重。
这个病例中患者条件,发病情况与初起时的严重程度都与铺天盖地文章里的病例非常类似。
因此可以进行几方面有参考价值的比较。
1.病情
虽然这位患者痊愈出院,幸运得多,但之所以能够痊愈并非因为存在什么特效药或是高人高手,关键在于病情的管理,在最早时刻就及时转往上级医院,此后便没有发生任何耽误或失误。
2.治疗管理的协调
患者从私人诊所,到社区医院,到上级医院都是在各级医生直接联系协调之下在几小时之内完成的,完全不需要患者家属操一点心。而这一套的协调转院却是文章病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因。
因为疫情严重,美国也实行达非(抗病毒药物)管控,但是,合乎条件的患者基本都能得到,只需有医生与药房的协调,自家启动社会关系网络完全没用。
3.费用
很显然,巨大的医疗费用带给了文章作者巨大的压力。美国病例的具体费用未做了解,因为与医生基本无关。但是,美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院(或是其他原因导致病例结束,如死亡)之后,有正规保险者这种情况下不会受到任何上限。ICU床位基本收费是每天1200美元,稍有动用生命支持便是几倍的上翻。费用,完全没有影响M女士病例的医疗决定。
4.ECMO(体外膜氧和)
魔,神在中文里都意味着着难以估量的价值,因此ECMO称为“魔肺”。我所在的医院有20台ECMO设备,但200多名流感ICU患者却没有一例使用过。之所以如此主要因为合理的机械通气足以支持几乎所有患者。此外,ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植,而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥。
从具体患者个人利益来看,ECMO巨大的成本与花费(何况还是自费)买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和但带来的其它风险与代价巨大,全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫(包括流感)的死亡率。
从社会资源分配上看,流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上(见中日医院的文章),而美国全国ICU平均逗留时间为3-5天。也就是说,为了一例ECMO患者,且不论费用与效果,就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。
5.感慨几点
之所以花功夫写几句的主要原因在此。两个病例的比较的确反映了中美之间的巨大差异,差异不限于医疗系统之内。
“感冒也去大医院”,这本是国内各大城市各大医院超负荷运转现象的第一解释。为扭转这种趋势,有关部门花了大力气推广全科医生,医疗守门人的模式。读了这篇文章之后,只怕“感冒也去大医院”从此应该视为金科玉律,再无可指责了......
可怜的人
患者可怜,患者家属可怜,之所以文章会如此铺天盖地是人们从中感触到了自己。可是,生活不易,生死无常,没有特性,人人都可怜。实情是,如果人人可怜也就等于人人都不可怜。
最可怜的人
然而,扪心体会,文章描绘的芸芸众生中却有非常可怜的人。在与病患斗争的人群里,最不应该可怜却其实是最可怜的却乃是医务工作者。
经过这样一场生死劫,文章作者刻骨铭心的体会到了有医生做朋友作依靠的重要,体会到了医务人员在生死关头的重要。可是,结论却是,不能让自己的孩子学医。作者文中对事物利弊价值做过几次相当到位的分析,显然对做什么职业划算或不划算非常清楚。而且他家庭条件很好,可以支持自己孩子的志愿。家长愿意不愿意自己孩子做什么,当然都无可厚非。
可是,换位想一想,作者及其周围人等终于清醒,知道了隔离预防,远离患者的重要。可是,医务工作者也有人生,也有家庭,却不得不能躲避,还要迎头冲上去才符合“医德”,才是“应该做的”。被召唤时,即使停一下为自己戴上口罩也可能被骂个狗血喷头。
本品适用于敏感细菌所引起的下列感染: 支气管炎、肺炎等下呼吸道感染;皮肤和软组织感染;急性中耳炎;鼻窦炎、咽炎、扁桃 体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药,也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌,但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。 阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可 用于由非多重耐药淋球菌所
健客价: ¥49本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于:1、急、慢性鼻炎、鼻窦炎;急、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等呼吸道疾病患者的止咳化痰。2、亦适用于慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核等的痰液排除。
健客价: ¥23本品为粘液溶解性祛痰药。 适用于急、慢性鼻窦炎。 适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后,促进造影剂的排出。
健客价: ¥40.5消炎解毒。用于痰热咳喘,腹痛,以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎,急性肠胃炎、急性菌痢见以上症状者。
健客价: ¥191.用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗(磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感,但是乙型流感的临床应用数据尚不多)。2.用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。
健客价: ¥94适用于敏感细菌所引起的下列感染:支气管炎、肺炎等下呼吸道感染;皮肤和软组织感染;急性中耳炎;鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药,也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌,但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可用于由非多重耐药淋球菌所致的单纯性生殖器感染及由
健客价: ¥75本品为粘液溶解性祛痰药。适用于急、慢性鼻窦炎。适用于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后,促进造影剂的排出。
健客价: ¥25清瘟解毒,宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证,症见:发热或高热恶寒,肌肉酸痛,鼻塞流涕,咳嗽,头痛,咽干咽痛,舌偏红,苔黄或黄腻。
健客价: ¥26祛暑清热,解表化湿。用于暑热感冒,发热恶寒,头痛体倦,食欲不振,胸闷呕恶,舌苔白腻。
健客价: ¥29.5本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病。详见包装内部说明书。
健客价: ¥10本品适用于敏感细菌所引起的下列感染: 支气管炎、肺炎等下呼吸道感染;皮肤和软组织感染;急性中耳炎;鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药,也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌,但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。 阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可用于由非多重耐药淋球菌所致的单纯
健客价: ¥60阿莫西林适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯
健客价: ¥7本品适用于敏感细菌所引起的下列感染: 支气管炎、肺炎等下呼吸道感染;皮肤和软组织感染;急性中耳炎;鼻窦炎、咽炎、扁桃 体炎等上呼吸道感染(青霉素是治疗化脓性链球菌咽炎的常用药,也是预防风湿热的常用药物。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌,但目前尚无阿奇霉素治疗和预防风湿热疗效的资料)。 阿奇霉素可用于男女性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染。阿奇霉素亦可 用于由非多重耐药淋球菌所致的
健客价: ¥177用于治疗由大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎等。
健客价: ¥8用于治疗由大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎等。
健客价: ¥3.51.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。 2.敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。 3.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。 4.沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。 5.敏感细菌引起的皮肤软组织感染。
健客价: ¥28.6希刻劳适用于治疗下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃体炎):由化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治疗和预防链球菌感染(包括预防风
健客价: ¥31本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病: 1、支气管炎、支气管扩张症(感染时),慢性呼吸系统感染疾病的继发感染,肺炎; 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、胆囊炎、胆管炎; 4、猩红热; 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价: ¥7.51.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。 2.敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎等。 3.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致的肺炎。 4.沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。 5.皮肤软组织感染。
健客价: ¥13.5本品适用于敏感菌引起的下列轻、中度感染:由流感噬血杆菌、摩拉克菌属(包括β-内酰胺酶产酶菌)及肺炎双球菌引起慢性支气管炎急性发作。
健客价: ¥42为对链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌,淋球菌,卡他布兰汉球菌,大肠杆菌,克雷伯杆菌属,沙雷菌属,变形杆菌属,流感杆菌中头孢克肟敏感菌引起的以下感染有效:慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎并发细菌感染、支气管扩张合并感染、肺炎;肾盂肾炎、膀肌炎、淋球菌性尿道炎;急性胆道系统细菌性感染(胆囊炎、胆管炎); 猩红热;中耳炎、鼻窦炎。
健客价: ¥18化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎;敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作;肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎等。
健客价: ¥10对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引起的细菌感染性疾病。
健客价: ¥16.5对链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、流感杆菌中从头孢克肟敏感菌引起的以下感染有效。慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎并发作细菌感染、支气管扩张合并感染、肺炎; 肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 急性胆道系统细菌性感染(胆囊炎、胆管炎); 猩红热; 中耳炎、鼻窦炎。
健客价: ¥22