「流感下的北京中年」网红文章背后的流感病例有多可怕？

朋友圈被“流感下的北京中年”刷屏，此病例应该是网红文章“流感下的北京中年”文中的那位重症流感患者。

1月14日，中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授，针对今年重症流感的特点，以病例切入，深入浅出地为大家讲了重症流感救治的经验体会，此病例应该是网红文章“流感下的北京中年”文中的那位重症流感患者。

詹庆元教授指出，流感救治实际上就是原因很明确的呼吸衰竭的处理。因此重症流感的治疗基本原则包括三个方面：一是原发病治疗，主要是指抗病毒治疗。二是支持治疗，呼吸支持是最重要的，首当其冲；如果病人有其他脏器问题，还需要其他的脏器支持治疗。三是并发症与合并症的治疗，这也是很棘手的。

詹庆元教授强调，治疗原则很简单，但治疗起来如何把握、细化，真正落实到疾病处理上是需要讨论的。因此在了解经典病例之前，你可以先梳理以下几个问题：

1.重症的危险因素有哪些？

2.重症病例为什么要尽早进行抗病毒治疗？

3.如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗？

4.抗菌药物的使用时机？

5.插管的时机？

6.如何看待激素治疗？

病例展示

基本情况

男，60岁，因为咳嗽、咳痰12天，发热11天，于2018年1月8日入院。

12天前（2017-12-28）

患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。

10天前（2017-12-30）

11天前出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战。就诊当地社区医院，查血常规基本正常（自诉，未见结果），诊断「上呼吸道感染」，予头孢类抗生素（具体不详）静点2天，患者咳嗽咳痰减轻，体温恢复正常。

9天前（2017-12-31）

患者再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状。

5天前（2018-1-3）

患者在当地社区查胸片：双下肺少许炎症，予阿奇霉素0.5gQD抗感染，呼吸困难仍进行性加重。

4天前（2018-1-4）

患者就诊于解放军263医院，血常规正常，胸部CT：双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至朝阳医院急诊科，诊断「肺部感染」，予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。

3天前（2018-1-5）

患者转至东直门中医院住院，予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT：双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。

患者自发病以来，睡眠差，食欲不佳，体重变化不明显，大便不成行，小便频繁，小便量正常。另外，患者乙肝携带病史15余年，未治疗。

再来看看外院CT

入院查体及结果

入院查体如下：

1、T37.2℃；RR25次/分；HR95次/分；Bp156/89mmHg

2、神清，精神差

3、双肺呼吸音粗，双下肺可及少量爆裂音

4、心腹查体未见明显异常，双下肢不肿

入院检查结果如下：

1、血常规：WBC5.5*10^9/L、NEUT%92.9%、LYM0.19*10^9/L、LYM%3.5%

2、尿便常规、凝血功能、心梗四项：均大致正常

3、生化全项：ALT165IU/L，AST81IU/L，ALB31g/L，GGT89IU/L，Cr53.3umol/L，Na134mmoL/L

4、PCT（-）

5、HBeAb（+），HBcAb（+）

6、T淋巴细胞亚群计数：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul

支气管镜及病原学：

1、镜下可见：双侧各段以上支气管粘膜略充血、肿胀，右肺下叶背段少许白色粘稠痰，予以充分吸除。于右肺中叶注入生理盐水30ml，回收15ml

2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定：（+）

3、BALF甲型流感病毒核酸测定：（+）

4、BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性

诊断：

根据上述情况，患者主要诊断为：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒携带；肝功能损害。

看看治疗吧：

首先是抗病毒治疗等，病人到了第3、4天还怀疑有细菌感染。

詹庆元教授介绍，现在呼吸支持技术进步非常快——

看看这个病人呼吸支持的治疗经过——

看看这个重症病例带来的思考

治疗进行到这里，詹庆元教授表示有很多问题需要和大家交流、讨论：

首先看看重症的危险因素

重症的危险因素包括以下方面：（老、弱、孕、胖、糖）

（1）年龄≥65岁。

（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

（3）发病后持续高热（T≥39℃）。

（4）淋巴细胞计数持续降低。

（5）CRP、LDH及CK持续增高。

（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。

重症病例要尽早进行抗病毒治疗

众多专家多次强调，重症病例要尽早（发病48h内）进行抗病毒治疗，而不必等待病毒检测结果；在发病2天内应用抗病毒药物，可以缓解症状、缩短病程、降低并发症发生率与病死率。

直播的主持人王一民医生提出，尽量早识别流感，早使用抗病毒治疗。例如上述病例，病人在第一个医院（当地医院）拍胸片的时候，就已经出现呼吸困难，当时就应该使用奥司他韦。这对避免病人发展成重症是一个机会。

而且，对于重症或免疫低下患者，一些专家建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦抗病毒治疗。在治疗5-7天后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑长疗程治疗（≥10天）。

如何看待神经氨酸酶抑制剂的联合治疗

而对于詹庆元教授提出的联合治疗的问题，王一民医生认为，神经氨酸酶抑制剂作用的位点是一致的，如果联合治疗，可能有“竞争”关系，而不是起到协同效果。因此对于要不要联合其他的神经氨酸酶抑制剂目前还有争议。也就是说，多种神经氨酸酶抑制剂使用存在拮抗可能，因此不推荐联合抗病毒治疗。

要避免盲目或不恰当使用抗菌药物

同时，还要避免盲目或不恰当使用抗菌药物。不能以低氧与病变范围决定抗菌药物级别！

王一民医生特别想和同行们强调的是，对越重的病人越应该早点做病原学检查，这和早治疗一样重要。詹庆元教授也强调了这一点，他还指出临床很重要。例如上述病例，在考虑抗细菌治疗的时候，看痰的形状如何非常重要。单纯的流感感染痰是很少的。

如何看待激素治疗

激素治疗也不提倡。对于ARDS来说，激素治疗存在以下问题：急性期无效；纤维增殖期不改善病死率；发病14天后使用增加病死率。对于感染性休克存在以下问题：逆转休克但不降低病死率；仅限于充分液体复苏后升压药物仍无法维持满意血压的患者。对于抗炎症治疗来说，则不能改善病死率。

而且，皮质激素治疗H1N1会增加病死率。詹庆元教授举例，纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗。得出的结论是，无论所有患者还是ARDS患者：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小剂量激素无明显影响。

王一民医生还指出，早期不用激素，是因为早期是感染最重的阶段，控制感染肯定不用激素，而要用抗生素。而后期感染控制了，病人也逐渐恢复，从继发性肺炎、肺纤维化的角度看，可以用一点激素，但有待于更多的循证医学证据。这也是大家面前关注的后流感问题。

插管的时机

关于插管的时机，詹庆元教授指出，上述病例的治疗过程中，二氧化碳是逐渐增加的，其实这不是好事。很多人可能关注呼吸频率和氧和，氧和是很重要的。但这个病人更能表现他病情严重程度的，除了呼吸频率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧会代偿，通过呼吸频率来代偿。如果代偿过度，二氧化碳是低的；如果代偿不了，二氧化碳会升高。在二氧化碳升高的时候，就该考虑早早给病人插管。

关于这个病例，直播中还讨论了更多的问题，例如呼吸支持方式的选择，什么时候从无创到有创？临床上要看什么指标？有创通气还有哪些好处？

另外，出血、感染、气压伤是ECMO的主要并发症。像于歆医生提出的那样，如果把ECMO时间提前，会不会可以减少发生纤维化的程度？减少反复感染的风险？另外，ECMO的最佳撤机时机又是什么时候？