可怕，三期梅毒并发呼吸系统疾病

梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天梅毒)。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。

病史：

患者为一68岁老年女性，高血压病5年，面神经炎3个月。否认乙型肝炎及结核等传染病史，否认外伤手术及输血史，否认冶游史。追问病史，依然否认冶游史，考虑可能为别的途径接触感染。

患者于1个月前无明显诱因出现午后发热，体温高达38.0℃，伴咳嗽、咳痰及痰中带鲜血丝，偶有活动后胸闷，休息数分钟可自行缓解，无盗汗、胸痛及心悸等症状。外院查血白细胞计数为12.8×10^9/L，中性粒细胞百分率为0.84，血红蛋白为100g/L，血小板为185×10^9/L，C反应蛋白为96.6mg/L，胸部增强CT示左上肺阴影，密度不均，纵隔多发肿大淋巴结。为求进一步诊治入院。

查体：

患者皮肤黏膜可见散在皮疹，未见黄染及出血点，耳鼻部无异常，左侧额纹浅，左侧上眼睑闭合困难，口角向右歪斜。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及肺基底部啰音，心律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢未见异常。

辅助检查：

胸部增强CT：显示左上肺阴影，其内可见液化坏死组织，外周明显强化，纵隔多发肿大淋巴结

左肺上叶及肺门淋巴结病理：均显示肉芽肿性炎症改变，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生，闭塞性小动脉内膜炎，血管周围纤维胶原化，抗酸染色、Giemsa染色和warthin－starmy银染色均阴性

肺功能正常

梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)阳性

梅毒快速血浆反应素(RPR)阳性

痰涂片抗酸染色、革兰染色及六胺银染色、痰培养、PPD试验、结核抗体均为阴性。

简要解析：

本例患者临床表现为发热、咯血、肺部阴影，应用β－内酰胺类抗生素治疗有效，梅毒血清试验阳性，病原学、细胞学及血清学检查除外了肺部常见的其他疾病，符合Coleman临床标准，因此可诊断为肺梅毒树胶肿。该患者还有面神经麻痹，也可能是梅毒所致。

肺梅毒树胶肿一般出现在三期梅毒，其影像学可表现为单个或多个结节灶、液化坏死、空洞、渗出等改变，也可合并胸腔积液等。影像学表现无特异性，部分病例因合并明显全身症状如低热、乏力、多汗甚至胸腹部疼痛、体重减轻，尚需与结核和真菌感染等疾病相鉴别，并且更易与肺部肿瘤性病变相混淆。故有肺部病灶的患者，若其血清学检查支持梅毒诊断，无论有无症状，都应警惕梅毒累及肺部，应给予规律性驱梅治疗，并积极完善相关检查，进行必要的鉴别诊断，随诊肺部影像变化，以观察治疗效果。

对于疑诊病例，如果驱梅治疗2周后肺部病灶无变化，或者可能合并其他疾病，尤其是肿瘤的可能时，宜尽早行肺活检以明确诊断。肺组织病理学若见梅毒树胶肿、闭塞性小动脉内膜炎和血管周围炎即可确诊。梅毒树胶肿又称梅毒瘤、梅毒肉芽肿，病灶呈结节状灰白色，大小不等，质韧而有弹性，类似树胶，故名树胶肿。镜下类似结核性肉芽肿，但其内组织坏死不彻底，周围组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎，而镀银染色极少会发现梅毒螺旋体。本患者肺活检符合典型梅毒树胶肿的病理改变。