如果要问儿科医生接诊的时候最怕什么疾病,以恶心呕吐、头痛、咽疼、腹泻、皮疹等呼吸道或胃肠道症状表现为主的暴发性心肌炎一定是在其中。
暴发性心肌炎是一个狡猾的破坏狂,起病隐匿,进展迅速,往往在发病24小时内病情急剧恶化,出现急性左心衰竭、急性肺水肿、急性充血性心力衰竭、严重心率紊乱、阿斯综合症、心源性休克等,引发猝死。由于病情的急剧变化,家属不能理解,往往引发严重的「医闹」事件。
前两天在丁香园看到苏宝宁老师写的《这种病因的患儿,是我最怕接诊的!》,抢救过程惊心动魄,感同身受,不禁回想起在某儿童医学中心进修学习期间遇到的2个病例,特总结如下,共同学习。
1.病例回顾
患儿,女,6岁,因「发热、呕吐2天,口唇发绀、精神差1天」入院。
患儿2天前出现发热,发热最高38.5℃,呕吐物为胃内容物,非喷射状,具体不详。曾当地口服药物治疗(布洛芬、口服补液盐等)未改善,患儿门诊就诊时,恰被去门诊办事的PICU主治发现口唇发绀、精神差,立即收入PICU。
护送患儿进入PICU的过程中,一行人推着病床,边走边观察,这个孩子确实病情危重,口唇、全身皮肤发绀,呼吸急促、精神萎靡,低声细语「我要喝奶奶」。推到监护床位旁,安慰道:「好,等下让阿姨泡奶给你喝」,话音刚落,孩子突然莫名极度烦躁,挣扎着起身,还没来得及安抚,就听孩子哭喊「我痛」,随即侧倒在病床上,紧急检查已是呼吸、心跳骤停。全科投入抢救,四名医生轮流心脏按压,气管插管、连接呼吸机,电除颤,反复静注肾上腺素,均无法恢复自主心率,全力抢救3小时后无奈宣告放弃。
抢救无效,大家特别沮丧,没想到这么一个幼小的生命就这么逝去,而我们对此竟无能为力。
2.病例回顾
这次依然是以非心脏症状为表现的患儿,只不过地点变成了神经内科,时间是一个夜班。
患儿,女,4岁,因「呕吐、低热2天,抽搐1天」入院。
患儿2天前出现呕吐、低热,当地就诊以急性胃肠炎口服药物治疗(具体不详),自昨日起无明显诱因下出现抽搐,共6次,表现形式为大发作,表现为意识丧失,双目凝视、牙关紧闭、口唇发绀、四肢强直、面色苍白,持续时间数秒至1分钟不等,急来我院就诊。门诊检查:TnT0.05ng/ml,电解质、血常规、脑脊液常规、头颅CT均未见明显异常,以「抽搐待查」收入神级内科。
入院查体:T36.7℃,P98次/分,R32次/分,BP91/52mmhg。
患儿行视频脑电图时,突然出现抽搐发作,心率下降至30~40次/分,中央动脉搏动弱,立即予胸外按压,气管插管后转入PICU,急诊心电图示III度房室传导阻滞,完全性心室内传导阻滞,窦性心动过速,急诊床旁彩超示心肌水肿。入PICU后,患儿出现心室率下降为零,血压无法测出,继续予胸外按压、肾上腺素静推,处理后患儿出现快速性心律失常伴血压下降,予同步电复律多次,心律仍为快速性心律失常伴血压下降,过程中反复调整异丙肾上腺素剂量,但上调时患儿出现快速性心律失常,下调时患儿出现阿斯发作,赶紧请会诊。
会诊后,结合孩子的病情,初步诊断为:暴发性心肌炎,考虑持续心律失常,征得家属同意后安装临时心脏起搏器。
但是,患儿安装起搏器后仍不能维持正常心律,心率、血压下降,怎么办?
长时间的抢救、心脏按压、安装临时起搏器等治疗后,天已经亮了,正好遇到主任查房,直接拍板,上ECMO!
应用ECMO治疗后,患儿血流动力学参数逐渐趋于稳定,在血管活性药物、呼吸机辅助呼吸下CVP、SVO2维持稳定。
患儿后续病情逐渐平稳,后转入心内科病房继续治疗。
3.经验总结
自Hill于1972年成功进行了首次静脉、动脉(renous—arterial,V—A)ECMO治疗后,ECMO在儿童和成人患者中均得到了较好的临床效果[1]。
最近由国内数家著名三级儿童专科医院和综合医院发起的,体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查显示:ECMO可为儿童急性暴发型心肌炎患者提供有效的循环支持,促进血流动力学稳定,提高存活率[2]。ECMO成为治疗爆发性心肌炎的一线选择。
当然,要开动ECMO这样的「大卡车」,首先需要经验丰富的儿科、心外科医生,医院的整体设备也要达标,ECMO想要普及,我们还有很长的一段路要走。
清瘟解毒,宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证,症见:发热或高热恶寒,肌肉酸痛,鼻塞流涕,咳嗽,头痛,咽干咽痛,舌偏红,苔黄或黄腻。
健客价: ¥25祛暑清热,解表化湿。用于暑热感冒,发热恶寒,头痛体倦,食欲不振,胸闷呕恶,舌苔白腻。
健客价: ¥29.5本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病。详见包装内部说明书。
健客价: ¥10用于儿童普通感冒或流感引起的发热。也用于缓解儿童轻至中度疼痛,如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛。
健客价: ¥21用于敏感菌如流感杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等引起的呼吸道、尿路、肠道等感染。
健客价: ¥9阿莫西林适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯
健客价: ¥7用于治疗由大肠杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和其他敏感菌所致眼部感染,如沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎等。
健客价: ¥3.5用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价: ¥9清热祛湿,凉血解毒。用于风热感冒,温病发热及上呼吸道感染,流感、腮腺炎等病毒感染疾患.
健客价: ¥9本品适用于对头孢克肟敏感的链球菌属(肠球菌除外)、肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属及流感杆菌等引进的下列细菌感染性疾病: 1、支气管炎、支气管扩张症(感染时),慢性呼吸系统感染疾病的继发感染,肺炎; 2、肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 3、胆囊炎、胆管炎; 4、猩红热; 5、中耳炎、副鼻窦炎。
健客价: ¥7.5疏风解表,清热解毒。用于小儿风热感冒,症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛;流感见上述证候者。
健客价: ¥9希刻劳适用于治疗下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎双球菌、流感嗜血杆菌。化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃体炎):由化脓性链球菌(A组溶血性链球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治疗和预防链球菌感染(包括预防风
健客价: ¥221.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。5.急性单纯性淋病。6.本品尚可用于治疗伤寒、伤寒带菌者及钩端螺旋体病;阿莫西林亦可与克拉霉素
健客价: ¥51.化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。 2.敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。 3.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎。 4.沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎。 5.敏感细菌引起的皮肤软组织感染。
健客价: ¥28.6本品适用于溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林株除外)及流感嗜血杆菌等肠杆菌科细菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃体炎、急性中耳炎、上颌窦炎等。
健客价: ¥58本品适用于溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林株除外)及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。
健客价: ¥8用于缓解感冒或流感引起的发热、头痛、鼻塞、流涕
健客价: ¥12本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥3.5对链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、流感杆菌中从头孢克肟感菌引起以下感染有效及慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎并发作细菌感染等。
健客价: ¥23.3用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客价: ¥5适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染:1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染等。
健客价: ¥6对链球菌属(肠球菌除外),肺炎球菌、淋球菌、卡他布兰汉球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、流感杆菌中从头孢克肟敏感菌引起的以下感染有效。慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎并发作细菌感染、支气管扩张合并感染、肺炎; 肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎; 急性胆道系统细菌性感染(胆囊炎、胆管炎); 猩红热; 中耳炎、鼻窦炎。
健客价: ¥22阿莫西林适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯
健客价: ¥30阿莫西林适用于敏感菌(不产β内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯
健客价: ¥29.5