慢乙肝患者，请加强对核苷（酸）类似物抗病毒药物认识

　　近期因一位中年男性慢乙肝患者自行停用核苷（酸）类似物（NA）抗病毒药物导致肝衰竭，虽然经过内科治疗保住生命，但在这次肝炎急性发作打击中肝功能处于肝硬化失代偿期，反复出现腹水，预后不佳。另一位年轻慢乙肝患者有抗病毒治疗指针，建议行抗病毒治疗，但因过分担心药物副作用及长期服用可能带来不利影响，拒绝服用抗病毒药物，且未规律复查，终于慢乙肝急性发作进展成肝衰竭导致患者死亡。上述两位慢乙肝患者因对核苷（酸）类似物抗病毒药物认识不足，未能遵循医嘱，自认为长期服用核苷（酸）类似物抗病毒可能利大于弊，未合理使用药物导致不良后果让医者痛心。长期临床观察发现核苷(酸)类似物是安全的，按时服用，定期复查很重要。

　　在应用核苷（酸）类似物抗乙肝病毒治疗目的是改善肝脏组织坏死炎症，延缓或阻止肝病进展，预防或减少肝癌发生。慢乙肝患者开始抗病毒治疗的前3个月，最好每月检测一次肝功能(包括ALT、AST、胆红素等)和HBVDNA。大约有20%左右的患者在这个阶段会出现一过性转氨酶升高，但HBVDNA明显降低。这正是机体在药物作用下清除乙肝病毒的结果，绝大多数病人无须特殊处理，继续治疗后肝功能自动恢复。极少数病人肝病加重。如果转氨酶升高的程度高于正常值上限10倍以上或出现黄疸，应嘱咐病人适当休息，并给予一些抗炎保肝药物。

　　治疗3个月后可以每3个月进行一次肝功能和HBVDNA的检测。一般在治疗3、6和12个月，根据血清HBVDNA水平判断疗效。如果3个月时血清HBVDNA即下降至阴性，说明疗效很好，如果治疗6～12个月，患者的乙肝病毒DNA水平未见下降，说明这种抗病毒药物无效，就应该更换其他抗病毒药物治疗。如果用药期间出现HBVDNA和丙氨酸转氨酶的反弹，可能是病毒发生了变异，对药物产生了耐药性。

　　核苷（酸）类似物长期治疗应注意的问题

　　初治疗药物选择

　　目前各大慢乙肝治疗指南都推荐高耐药基因屏障、强效NA药物，即恩替卡韦和替诺福韦作为优选或一线单药治疗，因国产抗病毒药物推广，目前慢乙肝抗病毒治疗费用明显降低，如国产恩替卡韦胶囊口服1个月费用低于100元。

　　患者依从性

　　患者对长期治疗的依从性不仅与耐药发生有关，还与抗病毒治疗的疗效有关。口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗慢乙肝患者，停药后复发率较高，切记不可随意停药或换药，避免病毒反弹导致不良后果。研究发现巩固治疗时间越长，复发率越低。

　　及时用药，按时随访

　　慢乙肝患者若有抗病毒治疗指针时，建议启动抗病毒治疗，避免反复肝功能损伤导致疾病进展成肝硬化，或慢乙肝急性发作导致肝衰竭风险。若暂无抗病毒治疗指针，建议遵医嘱密切随访，避免不必要悲剧发生，善待自己，就是善待家人。

　　安全性，及时发现不良反应

　　尽管这些新的核苷(酸)类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）都很安全，但长期服用也有少数患者出现药物不良反应。但只要按医嘱规律随访，发现药物不良反应后及时调整用药及予以相应处理，大多数不良反应恢复良好。服用阿德福韦酯和替诺福韦治疗的病人应定期检测肾功能和血磷。有研究报道，ADV和TDF治疗可导致Fanconi综合征、肾功能不全、低磷性骨病和骨密度下降等。用药物期间若出现骨痛、肌无力、行走困难、腰痛、泡沫尿、水肿等不适应及时就诊，应定期监测肾功能、血磷和骨密度等。在乙型肝炎的治疗过程中，肌病这一不良反应主要见于替比夫定，亦有拉米夫定引起肌病的个案报道。替比夫定相关肌病的临床症状通常较轻微，主要表现为肌痛、肌无力和肌酸激酶(CK)水平升高。通常首先发生CK水平升高。多数患者转归较好，在停药2～4周后CK水平明显降低，症状亦随之改善。但病情如未得到及时处理，则可能进展为横纹肌溶解。在应用替比夫定治疗期间，医师会时刻注意对患者CK水平进行监测，若有异常及时调整药物。目前替比夫定及拉米夫定都不作为首先推荐治疗药物。恩替卡韦治疗期间若出现四肢无力、麻木，应警惕并发周围神经病变，同时应注意恩替卡韦也存在引起乳酸性酸中毒的风险，及时发现和处理能取得满意疗效。