张欣欣教授谈：乙肝抗病毒药物怎么选

　　近十几年来，慢性乙肝抗病毒治疗取得了很大进展。目前，国内外抗乙肝病毒的药物分为两大类，即核苷（酸）类药物和干扰素。

　　核苷（酸）类药物包括：拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替诺福韦酯，干扰素包括普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α。通过长期临床实践，这些抗病毒药物的长期疗效和安全性逐渐被认识。

　　两类药物各有优缺点

　　核苷（酸）类药物相当于为乙肝病毒设置了一道“屏障”。口服方便，抑制乙肝病毒复制的作用强，副作用小。经过治疗，可以抑制病毒复制，使肝功能恢复正常，肝组织炎症及纤维化得到明显改善，降低了肝硬化及其并发症、肝细胞肝癌的发生。

　　恩替卡韦和替诺福韦酯属于高耐药基因屏障药物，且副作用小，目前被欧美、亚太及中国指南推荐为慢性乙肝、肝硬化抗病毒治疗的首选用药。恩替卡韦耐药率低，5年耐药率仅有1.2%；替诺福韦酯2014年在中国上市，至今未发现病毒耐药。替诺福韦酯是妊娠B级药物，在医生根据患者具体情况评估风险受益比的基础上，可以考虑用于孕妇。替比夫定在少数患者可引起肌酸激酶升高、肌炎或横纹肌溶解，阿德福韦酯对肾脏和骨骼代谢有潜在的副作用。由于拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定的耐药率较高，目前均不作为首选药物。

　　虽然核苷（酸）类药物服用方便，抑制病毒能力强，但在HBeAg血清学转换（俗称“大三阳”转“小三阳”）和降低HBsAg浓度方面作用并不理想，且疗程长。

　　干扰素疗程相对固定，容易停药，在HBeAg血清学转换和降HBsAg方面具有优势，但是皮下注射不方便，副作用多，有导致肝功能衰竭等并发症的可能，失代偿期肝硬化患者禁用，代偿期肝硬化患者也要慎用。

　　选“高效、低耐药”的药物

　　我国2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》明确提出：对初治慢性乙肝及肝硬化患者，优先推荐恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇干扰素。为了最大限度地长期抑制病毒复制，一定要选择高效、低耐药的药物，即恩替卡韦或替诺福韦酯。指南同时还提出，对部分患者要追求“临床治愈”，即停止治疗后HBVDNA持续阴性、HBsAg消失、肝功能正常和肝脏组织学改善。要想实现这一理想目标，有时需两种药物联合治疗。

　　提醒广大患者朋友，一定要到正规医院找专科医师进行咨询和诊治，不要自行选择、更改或停用抗病毒药物。目前，慢性乙肝、肝硬化还很难被彻底治愈，核苷（酸）类药物和干扰素只能抑制乙肝病毒复制，在大多数情况下并不能将病毒完全清除，所谓“免疫治疗”“基因治疗”还处于研究探索阶段。