乙肝引起的肝硬化应该怎么用药？抗病毒药物你用对了吗？

　　总体治疗目标是通过长期最大限度地抑制HBV，阻止疾病进展，延缓和减少失代偿期肝硬化、肝癌（HCC）或死亡等终点事件的发生，提高生活质量，延长生存时间。

　　代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或廷缓肝功能失代偿和HCC的发生；

　　失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓肝硬化并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求。

　　治疗指征

　　肝硬化患者因具有进展至终末期肝病或肝细胞癌的风险，建议早期即开始抗病毒治疗，尤其是失代偿期肝硬化。

　　1．代偿期肝硬化：决定是否开始治疗的唯一因素是HBVDNA水平，与ALT水平无关。中国慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)对HBeAg状况进行了区分，HBeAg阳性者和阴性者的治疗指征分别为HBVDNA≥104拷贝／ml和≥103拷贝／ml，事实上对HBeAg阴性者降低了抗病毒治疗的阈值

　　2．失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化患者只要HBVDNA可检出，应尽早开始抗病毒治疗。中国指南提出对此类患者的抗病毒治疗建议在知情同意的基础上。HBVDNA检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在HBV复制。失代偿期患者当肝脏功能严重受损时才开始抗病毒治疗，可能已无法显著降低死亡风险，应考虑肝移植。

　　抗病毒治疗药物及选择

　　目前的抗病毒药物包括干扰素α(IFNa)和核苷(酸)类似物两类。HBV相关肝硬化患者抗病毒治疗药物的选择，应综合考虑可能的获益、安全风险、耐药风险和经济状况等。

　　1．IFNα干扰素。早年研究提示，IFNα治疗可改善代偿期肝硬化患者的组织学，肝功能失代偿的发生率<1％。

　　而对Child-PughB级或C级的失代偿期患者，IFNα治疗并未见受益，且有引起肝功能恶化、增加细菌感染的风险。因此，对失代偿期肝硬化患者，IFNα是禁忌证。

　　2．核苷(酸)类似物：核昔(酸)类似物包括拉米夫定(1amivudine，LAM)、阿德福韦酯(adefovir，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETv)、替比夫定(telbivudine，LdT)和替诺福韦酯(tenofovir，TDF)。多项随机双盲安慰剂对照临床试验，已证实有效的抗HBV治疗能够延缓进展期肝纤维化和代偿期肝硬化患者的疾病进展，并可减少HCC的发生

　　安全性监测

　　抗病毒治疗过程中需高度关注抗病毒药物的安全性。定期监测抗病毒药物治疗的不良反应，评估获益／风险，对保障患者在整体治疗中的利益最大化具有重要意义。

　　LAM的安全性总体较好，但耐药发生率相对较高，曾有报道出现横纹肌溶解。

　　ADV的肾脏毒性需要关注，代偿期患者连续应用4～5年后

　　肾脏毒性的发生率为3％，等待肝移植和移植后患者的发生率更高，每3个月监测血清肌酐和血磷水平是必要的。

　　ETV总体耐受性良好且耐药发生率较低。有报道ETV治疗基线MELD评分≥22的HBV相关肝硬化患者中出现乳酸酸中毒，其风险与疾病严重性(高MELD评分)相关。因此，在高MELD评分肝硬化患者的抗病毒治疗过程中，发生乳酸酸中毒的风险可能增高，应密切监测。

　　LdT引起肌病(包括横纹肌溶解)、中枢及外周神经系统的安全问题和相对较高的耐药发生率，是临床应用的顾虑。

　　TDF最常见的不良反应主要是胃肠道反应，也有报道引起低磷血症及骨代谢异常。