艾滋病的刽子手——机会性感染

　　机会性感染

　　机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能正常时不能致病，但当人体免疫功能降低时，它们乘虚而入，侵入人体内，导致各种疾病。正常菌群在机体免疫功能低下，寄居部位改变或菌群失调等特定条件下引起的感染称为机会性感染。

　　HIV感染宿主免疫细胞后直接使CD4+T细胞破坏。从初始感染HIV到终末期，往往经历较为漫长的过程，当出现严重的机会性感染或机会性肿瘤阶段即进入AIDS发病期。

　　机会性感染包括了细菌、真菌、病毒、原体等多种病原体，波及全身多个系统。外周血CD4+T淋巴细胞的水平可反应患者机体的细胞免疫状况，CD4+T细胞计数越低，表明机体免疫水平越低，发生机会性感染的可能性越大。当前最有效的预防机会性感染发生的方法仍是高效抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)。）

　　免疫力与机会性感染

　　我们人体以及所生存的环境里头存在着大量不同种类的微生物，人类和自然环境接触密切，因而体表以及与外界相同的一些腔道（比如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等）中都寄居着不同种类和数量的微生物，这些微生物在我们人体免疫力正常的时候和我们和平共处不导致任何疾病，甚至还对人体有诸多帮助，所以也称作正常菌群。

　　但当人体免疫力下降的时候，人与微生物之间的平衡被打破，一些微生物利用机体免疫力下降的机会大肆繁殖并引起人体损害，从而引起一些在正常人群里头相对罕见的疾病，就称之为机会性感染性疾病。

　　常见的机会性感染

　　一．细菌感染性疾病

　　1.结核病

　　2015年，约39万艾滋病毒感染者死于结核病。结核病是非洲艾滋病毒感染者的头号杀手，也是全球艾滋病毒感染者的主要死因。

　　正常机体在受到结核杆菌感染后，能有效地形成细胞免疫，因此不一定会发生结核病。在HIV感染的AIDS患者中，由于在结核免疫中起主导作用的CD4+T淋巴细胞进行性破坏，导致结核病。

　　(1)内源性复燃：HIV感染可导致体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病；

　　(2)外源性再感染：AIDS患者由于机体免疫力低，易出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化；

　　(3)原发感染：多发生在结核病疫情甚低的国家和地区，HIV感染者可发生原发性结核病。

　　AIDS合并结核感染后，病变呈播散性，可涉及两肺及其他多个器官，肺呈现不同程度间质性浸润，痰涂片阳性率低，这与肺外结核发病率高有关。

　　2.细菌性肺炎

　　在HIV感染者中的发病率远远高于一般人群。常见的病原菌有葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌。

　　不同细菌引起的肺炎临床表现差别较大，取决于病原体及宿主免疫状态。常见的症状有发热、咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛；严重者有呼吸困难，呼吸频率加快，鼻翼扇动等。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿罗音等；伴胸腔积液时，根据量大小可有不同的表现，如胸痛、叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱等。

　　常规抗菌治疗效果好，但由于HIV感染者免疫功能低下，所以停药后容易复发。

　　3.非结核分枝杆菌感染

　　除结核杆菌外的其他分枝杆菌也可引起人类感染。这些细菌通常存在于环境中(土壤和水)，接触大大多于发病。因为所有这些细菌的毒力均比结核杆菌小，宿主局部或全身防御的缺陷通常是发病的先决条件。鸟分枝杆菌复合群是引起本类疾病的主要病原菌。

　　肺是最常见的感染部位，其他偶见的部位有淋巴结、骨、关节、皮肤和伤口。但AIDS患者中正在出现播散性鸟分枝杆菌病，且均对抗结核药物耐药。

　　典型症状包括发热、盗汗、乏力、体质量下降、腹痛腹泻等。确诊依靠从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌。

　　二·原虫（寄生虫）

　　1.弓形虫病

　　为艾滋病患者重要的死因之一。它在世界各地普遍存在，具有广泛的自然疫源性，很多哺乳动物和鸟类(包括家畜和家禽)多受其感染，人群中的感染也很普遍。弓形虫病是由弓形虫引起的人兽共患病。通过先天性和获得性两种途径感染。

　　人感染后多呈隐性感染，既没有或很少有临床表现，又不易用常规方法检获病原体，在免疫功能低下时，可引起中枢神经系统损害和全身性播散性感染。弓形虫作为机会性感染病原体多在机体免疫功能下降时乘虚而入而导致临床发病。弓形虫一旦猖撅，往往呈泛嗜性，可侵入人体任何器官，它又可直接影响免疫功能，特别是引起细胞免疫功能降低。

　　据报道，约80%的艾滋病患者死于机会性感染，其病原体中尤以弓形虫引人注目。

　　弓形虫脑病常发生在CD4+T淋巴细胞计数＜100×106/L的患者，有头痛、低热、嗜睡、躁动、昏睡和癫痈。头颅CT可帮助诊断。头颅MRI则更敏感。确诊依靠脑活检。

　　2.隐袍子虫病

　　人体隐抱子虫病是近20年来新发现的一种人体寄生虫病，以胃肠炎为主要表现。它在免疫功能正常人多为自限性感染。但对于有免疫缺陷的HIV患者却是腹泻最常见的原因，可引起严重的水样便。其临床特点为非炎症性腹泻，可持续加重，而导致死亡。

　　3.其他常见的机会致病寄生虫

　　有溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、粪类圆线虫等。导致机会致病寄生虫感染的发病率高且症状严重，发病期较长，治疗效果差，常成为部分艾滋病患者死亡的原因之一。

　　三．深部真菌感染性疾病

　　1.卡氏肺袍子菌肺炎（PCP）

　　PCP是最常见的机会性感染疾病，经常发生在CD4+T淋巴细胞计数＜200×106/L的患者。约75%~85%的HIV感染者发生PCP。其存在提示离死亡不远。卡氏肺袍子菌广泛分布于自然界，通过空气和飞沫传播。

　　一般起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发组，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为1~2周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于4~8天死亡。AIDS患者病程较为缓慢，渐进，先有体质量下降、盗汗，淋巴结肿大，全身不适，继而出现上述呼吸道症状，可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常。

　　本病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。支气管肺泡灌洗（BAL）和经纤支镜肺活检阳性率可达80%~100%。BAL可以与解剖检查同期发现肺抱子虫，可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高，但不易为患者接受，且病情较重者，危险性大，目前已很少采用。近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。

　　2.新型隐球菌病

　　隐球菌属包括17个种和8个变种，大部分为非致病菌，其中以新型隐球菌极其变种具有致病性。该菌易侵犯中枢神经系统而引起新型隐球菌脑膜炎，其起病隐匿，进展缓慢。

　　HIV感染者合并该病时可急性发病，主要有头痛和脑膜刺激征，患者病情较重，预后极差。但是由于其临床症状、脑脊液检查均无特异性，临床医师多以常见病、多发病而误诊为病毒性脑炎，而延误治疗。

　　足量使用两性霉素B和早期联合使用高效抗逆转录病毒治疗(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)是提高新型隐球菌在脑脊液中清除率的有效手段之一。

　　3.念珠菌病

　　念珠菌感染是机会性感染中最常见的一种，本病多发生在机体免疫功能低下时，可感染人体的皮肤、口腔、食管、肺部等多个部位，它在AIDS患者中显得尤为重要。根据不同的部位采用不同的抗真菌药物，如口腔念珠菌感染首选制霉菌素；食管念珠菌感染选用氟康哇；肺部念珠菌感染首选两性霉素B等。

　　4.病毒性感染疾病

　　巨细胞病毒感染是一种少见病，国内报道巨细胞病毒血症为11.4%，是AIDS患者致死的一个重要的合并症。巨细胞病毒脉络膜炎常发生在CD4+T淋巴细胞＜100×106/L患者中，常引起快速视力下降，所以要注意检查眼底；另外也要警惕巨细胞病毒肺炎的发生。

　　另外AIDS患者并发单纯疤疹病毒(her-pessimploxvirus，HSV)、水痘-带状病毒、乳头瘤空泡病毒等的感染也多有发生。

　　四．其他

　　以上介绍了AIDS的常见机会性感染，另外在临床上伤寒杆菌、马红球菌、曲霉菌、马尔尼菲青霉菌、组织胞浆菌、球抱子菌、JC病毒等的感染也屡有报道。这些病原体可以感染人体的多个部位，比如马红球菌引起的慢性化脓性支气管炎和广泛性肺脓肿，JC病毒引起的进行性多灶性脑白质病，罕见的马尔尼菲青霉菌性心内膜炎、马尔尼菲青霉菌J陛脑膜炎，罕见的AIDS合并口腔组织胞浆菌都有个例报道。

　　注：鉴于机会性感染者CD4+T细胞数量不同，依从性不同，自身免疫功能差异太大，治疗需分期进行，机会性感染的种类又太过繁多，无法通篇详细列出。因此，对于机会性感染的治疗方案，本期并未整理。

　　机会性感染的预防

　　机会性感染是AIDS患者最主要的死亡原因，随着感染HIV病毒量的增加，机体的免疫力逐渐下降，对各种机会性感染的易感性也逐渐增加。

　　当前最有效的预防机会性感染发生的方法仍是HAART（抗病毒治疗）。这种将几种抗病毒药物联合使用的治疗方案取得了理想的临床疗效。病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶、整合酶和蛋白酶。那么抑制了这些酶类，就可以有效降低病毒的复制，从而使患者体内的病毒下降。

　　降低AIDS患者机会性感染发生率的一个有效措施就是尽早发现与掌控HIV的感染情况，早期发现、诊断及治疗机会性感染，及时启动HAART，降低病毒载量，促进免疫重建，同时要警惕药物不良反应和IRIS的发生。

　　另外HIV感染者存在焦虑、抑郁等心理问题也会影响治疗效果。有报道称心理干预可以帮助患者面对现实，缓解患者的应激反应，提高人体的免疫功能，从而提高抗病毒治疗的效果，降低机会性感染的发生率。