前瞻性研究：HBV DNA升高ALT正常的初治慢性HBV感染者中存在显著肝纤维化

　　HBVDNA升高ALT正常的初治慢性HBV感染者中存在显著肝纤维化

　　背景和目的：

　　目前慢乙肝指南的治疗建议是基于ALT、HBVDNA和肝脏炎症坏死/纤维化程度的。精确的肝脏组织学评估对于确定疾病严重程度至关重要，但临床很少进行肝活检，并且结果也不一定准确。虽然弹性成像和血清学标记可用于评估纤维化，但在临床实践中如果HBVDNA升高但ALT持续正常（PNALT）时，通常不再进行进一步评估。多个研究发现PNALT的亚洲慢性HBV感染者中仍有相当多比例存在显著肝纤维化（HBeAg阳性，22.5％-49.4%；HBeAg阴性，13.8％-35.9％），提示很多PNALT的慢性HBV感染者也是需要治疗的。本研究旨在评估PNALT慢性HBV感染者中肝纤维化的流行情况，以及无创性肝纤维化检测方法的相关性。

　　方法：

　　本研究为前瞻性研究，连续纳入了2015年6月至2016年9月间在社区消化内科门诊新确诊且未经治疗的亚洲非肝硬化慢性HBV感染者（男性≥40岁，女性≥50岁），HBVDNA升高和ALT持续正常(女性ALT<20U/L，男性ALT<30U/L），采用无创性肝纤维化检测方法评估肝纤维化，包括血清学（FIB-4指数，APRI评分，FibroTest/Fibrosure）、影像学和剪切波弹性成像（SWE）。

　　数据分析：

　　显著肝纤维化(≥F2)比较采用卡方检验。多变量逻辑回归模型评估显著肝纤维化的预测因子。选择年龄和性别先列入模型，如果在单变量模型中有统计学意义，则选择其他变量。最终模型包括年龄、性别、体重指数（BMI）和并发糖尿病。用Pearson相关系数分析无创性检测方法的相关性。

　　结论：

　　在136例PNALT亚洲慢性HBV感染者中（男性49.3％，平均年龄55.1岁），5.1％的FIB-4评分>3.25，4.4％APRI评分>0.7，5.8%FibroTest评分≥0.59。剪切波弹性成像发现，28.1％PNALT慢性HBV感染者存在显著肝纤维化（≥F2），4.4％存在重度以上肝纤维化（≥F3），并且男性（vs.女性）和BMI≥25（vs.BMI<25）患者中显著肝纤维化的比例更高。在多变量回归分析中，男性和BMI>25是显著肝纤维化的重要预测因子。Pearson相关系数分析发现，肝纤维化的弹性成像评估与FibroTest评分、FIB-4指数和APRI评分呈现次优相关性。

　　讨论：

　　本研究和既往研究均表明，在相当数量的亚洲ALT持续正常的慢性HBV感染者中存在显著肝纤维化，提示这部分患者也是需要抗病毒治疗的，所以应强烈推荐此类患者进行肝纤维化评估。本研究发现，弹性成像与纤维化血清学标志物之间观察到的相关性差，单独使用血清学标记物可能无法准确评估纤维化严重程度，而应与其他方式（包括射线检测技术）结合，以提高弹性成像不可用时的准确性。虽然弹性成像可以在肝纤维化评估中提供合理的准确性，但并不是在所有临床实践中都容易获得。