规范妊娠期病毒感染诊断与治疗

　　巨细胞病毒、微小病毒B19、水痘-带状疱疹病毒、弓形体，是孕期感染比较常见的因素，如何更好的去认识和避免因其给以母婴点来的不良影响。本周《每周一课》由山东大学附属省立医院，山东省妇幼保健院的王谢桐教授为大家讲述《规范妊娠期病毒感染诊断与治疗》。

　　一、巨细胞病毒（CMV）：

　　1、CMV感染的特点：

　　CMV是一种广泛存在的双链DNA病毒，主要通过性接触或直接接触受感染者的血液、尿液或唾液传播，潜伏期大约为28~60天（平均40天）。

　　CMV感染首先诱导机体产生特异性IgM抗体，随后出现IgG抗体。孕妇原发性CMV感染是指孕妇以往未曾感染过CMV，血清学阴性，原发性感染2~3周后可表现出病毒血症，然后CMV仍潜伏在宿主细胞中，可发生继发感染。

　　母婴垂直传播时，经胎盘传播后遗症风险最明显，接触分泌物或母乳喂养传播常无症状，不引起严重后遗症。继发感染时胎儿感染发生率低，垂直传播率约0.15%-2%，先天性听力丧失是最严重的后遗症。

　　2、母体CMV感染的诊断方法和标准

　　大多数成人CMV感染无症状，使原发感染识别困难。成人CMV感染的诊断通常是通过血清学检查确定，通过间隔3-4周收集的血清标本行CMV-IgG检测，是诊断原发感染的基本检测。血清学转化或滴度增加4倍以上，是感染的证据。测定IgG抗体亲和力，结合IgM滴度可以提高对原发感染的识别（敏感性92%），比连续血清学检测更好。

　　3、胎儿CMV感染的诊断方法和标准

　　确定母体原发感染后应考虑胎儿先天性CMV感染，由于不推荐全面筛查，更常见于超声的提示感染，但单一的超声阳性预测值很弱，母体感染或超声怀疑是羊水检查的指征。羊水CMV培养的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特异性92%-98%），胎儿血不如羊水敏感，羊水CMV-DNA检测于21周后，虽然培养或PCR阳性高度预测先天感染，但羊水中CMV检测不能预测先天性CMV感染的严重程度。

　　4、母胎CMV感染的管理

　　母体或胎儿CMV感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规临床工作中不推荐使用，更昔洛韦、膦甲酸钠是FDA只为AIDS患者的治疗和器官移植者。在已知母体CMV感染的情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家。

　　5、如何预防CMV

　　孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒，避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，目前还没有疫苗，但已开始研究。

　　6、孕前或孕前是否筛查CMV

　　在鉴别原发还是继发感染方面，筛查孕妇IgM有局限性，结果难以对胎儿风险进行咨询，故不推荐孕妇常规筛查CMV。

　　二、微小病毒B19：

　　1、微小病毒B19感染的特点：

　　PVB19是一种单链DNA病毒，也是儿科常见的出疹性疾病的病原体，常常引起儿童传染性红斑皮疹（又称第五病）。注：下图1是从网上搜到的图片，是感染PVB19病毒后出现的皮疹，面部的红斑是“苹果红”，腿上的是网状红斑。

　　PVB19病毒通过呼吸道分泌物及手口接触传播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出现前有传染性，出疹后不再传染。感染后产生IgM、IgG，IgM持续一至数月，为近期感染；IgG抗体持续时间不确定，若IgG阳性IgM阴性，表示既往感染和终身免疫；PVB19血清阳性率随年龄增加，50%-65%育龄妇女阳性。

　　感染风险与暴露水平相关，妊娠期急性PVB19感染后，母胎传播率17%-33%。大多数情况下胎儿感染可无不良结局，但与自然流产、胎儿水肿和死胎相关。

　　2、母体PVB19感染的诊断方法和标准：

　　孕妇暴露PVB19后，应尽快抗体筛查，以监测血清学转化。IgM（-）IgG（+）)：既往感染并有免疫力，无母婴传播风险；IgM（+），IgG无论阴阳性：监测胎儿的潜在感染；IgM（-）IgG（-）疑诊PVB19感染者4周内复查，复查IgM或IgG阳性者应监测胎儿的潜在感染。

　　3、胎儿PVB19感染的诊断方法和标准

　　用PCR检测羊水中的PVB19DNA诊断胎儿感染，可以定量检测血清和组织中的病毒载量，但未广泛使用。定量PCR敏感度高达100%。超声检查发现胎儿水肿时应考虑检测胎儿PVB19感染。

　　4、母胎PVB19感染的管理

　　血清学诊断孕妇急性PVB19感染者应连续超声监测胎儿贫血，评估腹水、胎盘增大、心脏肥大、水肿和胎儿生长受限，MCA-PSV可以准确预测胎儿贫血。在暴露后8-12周，每1-2周进行一次超声检查，超声无胎儿异常，PVB19感染相关不良结局极低。严重胎儿贫血应考虑宫内输血，死胎可以发生在没有水肿的胎儿。

　　5、如何预防PVB19

　　在长期密切接触场所（学校、家庭、幼儿园），PVB19感染暴发时，防止传播的方法是有限的，不推荐在流行期间让孕妇离开其工作场所，如果孕妇接触到疑似PVB19感染者，应告知医生。

　　6、孕前或孕期是否筛查

　　不推荐常规筛查孕妇PVB19，有PVB19感染的症状或接触疑似或确诊急性感染病人的应进行检查。

　　三、水痘-带状疱疹（VZV）

　　1、VZV感染的特点

　　VZV是一种传染性极强的DNA疱疹病毒，易感人群暴露后感染率60%-90%。该病在儿童是良性、自限性，成人患病严重，如脑炎、肺炎，大约10-20%感染水痘的孕妇会发展为肺炎，死亡率估计高达40%。

　　VZV病毒通过呼吸道飞沫和密切接触传播。潜伏期是暴露后10-20天，平均14天，传染性始于出疹前48小时，持续至水泡结痂。

　　原发性感染称水痘，然后病毒潜伏在感觉神经节，可被重新激活，引起水疱、红斑，称为带状疱疹。感染后可出现抗体，以后对原发性VZV终身免疫。

　　2、母体VZV感染的诊断方法和标准

　　通常是根据临床表现典型的瘙痒和水疱疹诊断，不需要实验室检查。如果需要实验室诊断，无覆盖的皮肤破损或囊液取样用PCR检测水痘DNA。

　　3、胎儿VZV感染的诊断方法和标准

　　母体急性水痘感染后，先天性水痘的超声表现：水肿、肝脏和肠道强回声、心脏畸形、肢体畸形、小头畸形及胎儿生长受限。

　　4、母胎VZV感染的管理

　　如果皮疹出现的24小时内口服阿昔洛韦，可以减少新皮损形成持续时间和数量，同时可以改善全身症状。鉴于孕期口服阿昔洛韦是安全的，静脉应用阿昔洛韦可减少孕产妇水痘相关肺炎的发病率和死亡率。对患水痘的孕妇，应在其新生儿出生后2-5天内给予水痘带状疱疹免疫球蛋白，出生后2周内患有水痘的新生儿应静脉注射阿昔洛韦治疗。

　　5、孕前或孕期是否筛查VZV

　　有水痘感染史者97%-99%终身免疫。育龄妇女受孕前了解其VZV免疫状态(有免疫力的证据指既往感染史或双剂量疫苗接种史)，必要时孕前接种疫苗。孕妇如果证实水痘非免疫状态，建议产后接种。

　　6、如何预防VZV

　　育龄妇女若无水痘感染史、免疫接种史不详或血清学阴性，应免疫接种。水痘疫苗是经水痘病毒传代毒株制备而成，是预防水痘感染的唯一手段。无水痘感染史或无免疫记录的孕妇，应等到VZV感染者的疱疹结痂并且不再感染时才能接触，若无意接触后应尽早接种VZIG，理想接种时间是接触后的96小时内。没有水痘感染或免疫接种史的孕妇应在妊娠完成或终止后立即接受第一剂量水痘疫苗，4-8周后给予第二剂量。

　　四、弓形体（TOX）

　　1、TOX感染的特点

　　弓形虫病是由细胞内寄生的弓形虫引起，免疫功能正常的成人呈良性和自限性。

　　弓形虫存在方式：具有侵入性的滋养体和具有潜伏形式的包囊、假囊或囊。猫是弓形虫的唯一最终宿主。

　　传播途径：食用未煮熟的受感染肉类、昆虫污染食品中包囊；接触猫粪便中的卵囊；接触污染衣物或土壤中的昆虫。潜伏期5-18天，通常无症状。

　　先天性弓形虫病的表现包括皮疹、发热、肝脾肿大、腹水、周围钙化、脑室扩大和癫痫发作。多数感染儿出生时没有感染的临床征象，但90%将产生后遗症，包括脉络膜视网膜炎导致的严重的视力障碍、听力损失或严重的神经发育迟缓。

　　抗体变化：急性感染后很快出现IgM,1个月达高峰、IgG在IgM出现后数周可以检测到并产生免疫力；高滴度IgG和IgM可能持续数年。

　　2、母体TOX感染的诊断方法和标准

　　血清学检测TOX特异性抗体是临床诊断的主要方法，但假阳性、假阴性均较高。可用于可疑TOX感染的孕妇的初筛，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性无需担心母胎传播；IgM（-）IgG（-）表明没感染或近期感染尚无足够时间转阳；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假阳性；如果存在急性感染可能性，应在2-3周重复以发现与近期感染相一致的IgG增加；如果血清学证实孕妇感染TOX，IgG抗体亲和力可确定感染发生的时间，低亲和力提示过去5个月内发生的原发性感染。

　　3、胎儿TOX感染的诊断方法和标准

　　超声发现脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、肝脾肿大、腹水、胎儿生长受限时，应怀疑弓形虫感染。怀疑弓形虫病时，羊水PCR是首选的诊断方法，应于18周后行羊膜腔穿刺术以减少假阴性率。

　　4、母胎TOX感染的管理

　　急性弓形虫病孕妇采用螺旋霉素治疗不能减少或防止胎儿感染，但可减少胎儿疾病严重程度。合并胎儿感染时，应改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸的复合治疗。

　　5、如何预防TOX

　　加强健康教育，学习正确的洗手方法、宠物护理措施、饮食建议。

　　6、孕前或孕期是否筛查TOX

　　不推荐常规孕妇筛查TOX。在美国，弓形虫病产前筛查仅限于免疫功能或HIV阳性的女性。

　　五、建议和结论

　　1.在妊娠早期应获取水痘免疫状态的证明，通过既往感染或水痘疫苗接种史。

　　2.如果孕妇否认水痘疫苗接种或既往感染史，水痘免疫状态通过检测IgG了解。