知名肝病专家江家骥教授解读乙肝治疗的药物选择（二）

　　我国约有2000万慢性乙肝患者，随着乙肝疫苗的普及，我国新发乙肝患者的数量大大减少。但是，其中未进行抗病毒治疗的患者高达20%，未进行规范治疗的达19%，而因为各种原因而自行停药的患者高达61%，每年由于乙肝导致的严重肝病及死亡的人数并未减少，慢性乙型肝炎仍然是我国卫生健康中的大问题。

　　1、小雨：乙肝治疗的药物有哪些？

　　江家骥教授：治疗慢乙肝的药物主要分两大类：一类打针，一类口服。打针的药物就是干扰素，包括普通干扰素和PEG干扰素；口服的药物就是核苷（酸）类似物。两大类药各有千秋。

　　核苷（酸）类药物优点：用药方便，副反应小，短期内费用低，应强调优选强效低耐药的药物。

　　核苷（酸）类药物缺点：停药困难、复发率高

　　核苷类药物需长期治疗，HBeAg阳性患者治疗出现HBeAg血清学转换很少，HBeAg阴性的病人实现HBsAg阴转更少的可怜。

　　即使通过长期治疗达到HBeAg血清学转换，病毒都抑制了，也按指南维持治疗了，停药后发生复发的概率还是很高。

　　干扰素类优点：有限疗程复发低

　　部分应答好的患者在有限疗程1年可达到满意的治疗终点，DNA＜2000IU，HBeAg血清学转换，ALT也正常，这类患者停药后复发率很低。

　　干扰素缺点：不是所有患者均有效，大约只有1/3患者有效，因此需要优选患者；打针相对不方便，短期内价格较高，副作用较多，因此打干扰素一定要在有经验的医生指导下。保证病人达到较好疗效又把副作用控制在最低。

　　两大类药物都不十全十美，所以临床医生会根据患者不同特点决定治疗方案。

　　2、小雨：核苷类似物停药后容易复发，能否使用聚乙二醇干扰素帮助特定核苷经治患者停药？

　　江家骥教授：近几年国内有关此方面的研究比较热，由武汉同济大学宁琴教授牵头OSST，是第一个此类研究，我们也是主要参加单位之一。

　　研究是用恩替卡韦治疗1-3年治疗后，病毒阴转，HBeAg较低，停用恩替卡韦序贯聚乙二醇干扰素，确实有部分患者出现HBsAg消失。类似研究还有任红教授牵头的前瞻性研究，上海张文宏教授、宁波李国军教授回顾性研究均证实了这一观点。

　　基于此2015年中国乙肝防治指南推荐有条件的患者要争取HBsAg消失。HBeAg阳性慢乙肝核苷治疗1年以上，出现DNA已经检测不到、，HBeAg消失，HBsAg＜1500IU，转换为聚乙二醇干扰素治疗，部分患者可达理想的临床效果，大约30%的患者实现HBsAg消失，比例是相当高的。

　　3、小雨：临床上您会使用聚乙二醇干扰素帮助病人停药吗？

　　江家骥教授：会的，为帮助患者停药已有很多临床的措施都在考虑，从试验设计上主要是为了提高HBsAg消失的。据了解也有医师在探索对达到停药终点的患者给予聚乙二醇干扰素短期治疗，减少停药后的复发，但结果还没出来，仍需等待。

　　4、小雨：江教授团队在EASL中发表了关于慢乙肝急性发作期使用PEGIFN和核苷类似物治疗的疗效和安全性的文章，您能否简要介绍一下这个研究？

　　江家骥教授：广义上说，慢乙肝免疫清除期，原来ALT正常突然升的较高，可以叫急性发作期。针对其中的一些优势患者选择聚乙二醇干扰素治疗，特别是ALT＞5ULN的患者，HBeAg血清学转换率可达60%以上。但需注意，患者不能有黄疸，ALT不能超过10ULN，确保患者安全。

　　根据我们的临床体会这部分病人使用聚乙二醇干扰素疗效真的不错，优选ALT较高的患者，接受聚乙二醇干扰素一年（有的病人适当延长至1年半），HBsAg清除率可达30%左右。对于未达到满意的治疗终点的患者，此时会转换为长期核苷（酸）类治疗。

　　5、小雨：什么是慢乙肝的急性发作期，临床上这类患者多吗？

　　江家骥教授：广义上说，免疫清除期的患者都可以认为是急性发作期。但是学术上专用名词指的是，ALT超过正常值上限10倍以上。临床上此类患者还是不少见的。

　　6、小雨：慢性乙肝急性发作的原因?

　　江家骥教授：确切原因很难说，免疫学上肯定是进入了免疫清除期。乙肝病毒本身没有直接地破坏肝细胞。所以会造成肝脏炎症是感染乙肝病毒后机体免疫对乙肝病毒蛋白的免疫反应而产生的炎症、纤维化。

　　7、小雨：如何预防急性发作期转换为重肝？

　　江家骥教授：慢性乙型肝炎急性发作是乙型肝炎肝病进展的重要原因之一。慢乙肝病毒感染者一旦ALT升的很高一定要到专门的医院进行治疗，第二：要迅速把乙肝病毒抑制下来，这是解决疾病进展最主要的因素。第三：一定要在有经验的医生指导下进行治疗，掌握安全底线，最大安全，最大疗效。