肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展

　　肝衰竭是多致病因素引起的严重肝脏损害，以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。本期，《国际肝病》邀请到首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授分享“肝衰竭患者的营养评估及营养干预研究进展”，从肝衰竭患者的基本营养状态、营养状况的评价指标，及营养干预治疗三方面进行阐述。

　　肝衰竭是指多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。

　　一、肝衰竭患者的基本营养状态

　　肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。

　　目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步的导致营养物质合成及吸收不良。

　　近些年来，许多国内外研究认为，一部分肝衰竭患者存在高代谢状态，实测静息能量代谢（restenergyexpenditure，REE）值往往偏高。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效的清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求。

　　二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标

　　目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。

　　1、膳食调查

　　询问和调查肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内的膳食情况，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。

　　2、主观全面评价法（SGA）

　　SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体重、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况（表1）。

　　3、人体测量学检测

　　人体测量学指标包括：体重（Weight），身高（Height），体重指数（BodyMassIndex,BMI），上臂围（MidArmCircumference,MAC），上臂肌围（MidArmMuscleCircumference,MAMC），三头肌皮褶厚度（TricepsSkinfold,TSF），握力（Gripstrength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。三头肌皮褶厚度可以间接的反映体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。

　　上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力可以对营养状态系统评估及评价营养干预效果。

　　4、营养风险筛查

　　2002年欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002），对患者有无营养风险进行早期评估（表2）。

　　需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此营养风险评估在早期预防和及时治疗肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。

　　5、人体成分分析

　　人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。

　　6、生化检查指标

　　①白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制。

　　②肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效地反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标。

　　③淋巴细胞总数（totallymphocytescount,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。

　　④氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入以及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量，尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。

　　总之，目前尚无肝衰竭营养评估的“金标准”，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。

　　三、肝衰竭患者的营养干预治疗

　　对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高存活率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者“过度营养”，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。

　　1、适度的热量、蛋白质的供给

　　对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35kcal/kg/d，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。

　　此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。

　　另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。

　　2、微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给

　　肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，肝衰竭患者应适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。

　　此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病。

　　3、肠内营养（enteralnutrition，EN）

　　与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，可以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲。

　　肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。

　　4、肠外营养（parenteralnutrition，PN）

　　当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。

　　应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%～60%非蛋白质需求），并监测血糖变化。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此目前不主张给予病人单用长链脂肪乳。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。

　　四、小结

　　综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确的营养评估可帮助临床医师掌握患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整。

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