有基础肝病患者药物临床试验应注意的问题

　　美国宾夕法尼亚大学K.RajenderReddy博士就临床试验中应用免疫抑制剂引起乙肝再激活（HBVReactivation，HBVr）作了专题报告。

　　HBVr定义为：①病毒增加1logIU/mL或HBVDNA再次转为阳性（2013年AASLD曾建议：病毒增加2logIU/mL或再次出现HBVDNA并达100IU/mL以上）；②HBVDNA定量证据缺乏时，HBeAg或HBsAg再次出现；③基线ALT正常者，ALT增加3倍以上；或基线ALT异常，ALT增加两倍以上。

　　HBVr的特征包括：①HBVDNA、ALT及AST升高伴/不伴临床症状及黄疸；②可出现在HBsAg阳性患者以及少数HBsAg阴性/抗-HBc阳性者；③临床表现多样，从无明显症状到肝功能衰竭；④多出现在免疫抑制剂治疗期间，包含治疗丙型肝炎的DAA，抗HIV药物及器官移植用药等；⑤应用抗HBV药物可预防其发生。

　　关于HBsAg阴性患者中的抗-HBs是否可为阻止HBVr提供保护作用，有研究显示，应用利妥昔单抗治疗前抗-HBs效价为预测HBVr的独立风险因素（OR：0.003，95％CI：0~0.3，P=0.014）。至今尚无随机对照临床试验数据基于抗-HBs分析抗病毒预防HBVr的优劣性。AGA不推荐应用抗-HBs状态及水平指导具有HBVr风险患者的预防性抗病毒治疗（GRADE等级：弱推荐；低质量的证据）。

　　血清病毒学清除患者出现HBVr的可能机制：①HBVDNA依然存在于肝内；②cccDNA存在于肝细胞核内；③cccDNA具有转录活性；④病毒复制被体内的免疫功能所抑制，应用免疫抑制剂导致免疫监视的缺失。

　　免疫抑制剂应用过程中的HBVr现象是一个不容忽视的问题。化疗药物应用前，患者HBsAg阳性、HBVDNA阳性、ALT正常，HBV特异性B细胞和T细胞能够控制HBV复制；应用化疗药物可使HBV特异性B细胞和T细胞缺乏，无法控制HBV复制；停用化疗药物后，HBsAg阳性、HBVDNA阳性、ALT升高加剧，提示机体免疫激活，开始清除HBV，此时不可避免地会造成肝细胞损害。

　　Reddy博士回顾了多项有关免疫抑制剂应用导致HBVr的临床研究，指出免疫抑制剂类型、患者HBV感染状态如HBsAg、抗-HBc及HBVDNA状态，与是否发生HBVr密切相关。

　　已知可导致HBVr的免疫抑制剂有①抗肿瘤坏死因子制剂，如英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普；②抗代谢性药物，如甲氨蝶呤；③嘌呤类似物，如硫唑嘌呤/6MP；④类固醇激素，如泼尼松、布地奈德；⑤其他，如利妥昔单抗、环孢素A。

　　免疫抑制剂可作用于HBV生活周期不同阶段，例如，组蛋白去乙酰化转移酶抑制剂（HDIs）可改变HBV转录的表观调控；调控固有免疫的信号机制，如IFN-α和TNF样分子（TNFL）及其信号通路可被各种免疫抑制剂（TNF-α及激酶抑制剂等）阻断；抗原提呈细胞（树突状细胞及巨噬细胞）、T细胞和B细胞参与获得性免疫，其在免疫反应不同阶段的作用可被免疫抑制剂靶向抑制。

　　据此，美国CDC、EASL和APASL指南均明确指出：接受免疫抑制剂治疗前进行HBV筛查十分必要。而AASLD、AGA和ASCO指南则推荐应基于HBVr风险决定是否进行筛查。筛查指标包括：HBsAg、抗-HBc、抗-HBs及HBVDNA水平；仅抗-HBc阳性患者，亦需进行HBVDNA定量检测，约7％的此类患者可检测到HBVDNA。

　　需要进行抗HBV预防治疗的接受免疫抑制剂的候选对象包括：①HBsAg阳性患者；②HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者。预防治疗起始时间为免疫抑制剂前或开始时。关于抗病毒治疗持续时间各协会指南意见不一，AASLD推荐免疫抑制剂治疗期间HBVDNA小于2000IU/mL或治疗终点达到2000IU/mL，在治疗结束后继续HBV治疗6个月；AGA和ASCO推荐，免疫抑制剂治疗结束后再继续HBV治疗6个月，如果为抑制B细胞的药物，应继续治疗至少1年；EASL和APASL建议，免疫抑制剂治疗结束后，继续服用抗HBV药物1年。

　　HBV预防性治疗的临床随机对照试验数据显示，HBsAg或HBVDNA阳性的淋巴瘤、原发性肝癌、乳腺癌患者，应用拉米夫定预防组HBVr发生率明显降低。抗-HBc阳性的淋巴瘤患者应用恩替卡韦和替诺福韦预防组HBVr发生率显著降低。在预防药物选择方面，应首选高耐药基因屏障药物如替诺福韦和恩替卡韦。在HBsAg阳性的淋巴瘤患者中，恩替卡韦预防组的HBVr率低于拉米夫定预防组；替诺福韦有效性高于阿德福韦酯；亦可考虑拉米夫定与阿德福韦酯联合应用。

　　2015年ACR类风湿性关节炎的临床防治指南关于HBV的推荐意见指出：①筛选期无特殊的推荐意见；②应用甲氨蝶呤和来氟米特患者需进行筛查；③预防性用药和治疗阶段：活动性乙型肝炎，在应用免疫抑制剂的同时进行HBV治疗；HBsAg阳性患者，在免疫抑制剂应用前开始进行HBV治疗；HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者应检测HBVDNA水平。

　　DAA作为治疗慢性丙型肝炎的特效新药已广泛用，FDA“药物安全性通讯”警告应用DAA药物的丙型肝炎患者需密切注意HBVr风险，并提出推荐意见：①在DAA治疗前，筛查所有患者HBV感染可能加剧的证据，监测HBsAg和抗-HBc；②存在HBV感染或HBV再激活临床或实验室证据（如：HBsAg，HBVDNA，血清转氨酶及胆红素异常），在DAA治疗期间和治疗后应密切监测；③HBV/HCV重叠感染患者应参照指南及专家意见采取适当抗病毒治疗。

　　AASLD关于接受DAA治疗患者监测及处理HBVr的推荐意见指出：①所有易感人群（如无乙肝免疫反应证据，抗-HBc阴性）均应注射乙肝疫苗；②所有患者在开始接受DAA前均需评估HBV感染状况，检测HBsAg、抗-HBs、抗-HBc等。HBsAg阳性患者，在DAA治疗前、中、后监测HBVDNA水平；活动性HBV感染，在DAA治疗前或伴随DAA应用抗HBV药物；未检出或低水平HBVDNA，应用DAA过程中监测HBVr情况；HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者或抗-HBs阳性/抗-HBc阳性患者，尚缺乏可靠的证据来制定推荐意见。

　　总之，在药物研发及临床试验过程中，对受试者合并基础肝病者，需要进行基线水平筛查并及时监测，以避免临床试验过程中DILI及HBVr发生。