研究表明,重度免疫抑制(CD4<50cells/μl)的艾滋病患者易感染隐球菌,感染风险随免疫抑制严重程度的增加而增加[1]。所以,早期诊断、早期治疗是降低隐球菌性脑膜脑炎(以下简称隐脑)病死率的关键。隐脑的抗真菌治疗主要包括三个阶段:诱导期、巩固期、维持期。
抗真菌药物
治疗隐脑的主要抗真菌药物包括:两性霉素B去氧胆酸盐或其脂质体制剂、氟胞嘧啶以及氟康唑。两性霉素B(0.7~1mg/(kg·d))加氟胞嘧啶(100mg/(kg·d),qid)是目前最有效的抗真菌方案,疗程至少2周[2,3]。两性霉素B脂质体(3~4mg/(kg·d))或两性霉素B脂质体复合物(5mg/(kg·d))可用作两性霉素B脱氧胆酸盐的替代物,这些制剂的肾毒性和输注反应更少,但是疗效与两性霉素B脱氧胆酸盐相似[4,5]。大量临床试验证明,联合用药的效果优于单一用药[1]。
诱导期治疗
指南推荐经典方案为两性霉素B加氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02~0.1mg/(kg·d)开始,逐渐增加剂量至0.5~0.7mg/(kg·d),两性霉素B不良反应较多,需严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体替代(3~4mg/(kg·d))。氟胞嘧啶100~150mg/(kg·d),分3~4次口服。替代方案包括两性霉素B脱氧胆酸盐(0.7~1mg/(kg·d))加氟康唑(800mg/d)、氟康唑(≥800mg/d,优选1200mg/d)加氟胞嘧啶(100mg/(kg·d))、单用两性霉素B脱氧胆酸盐(0.7~1mg/(kg·d))、单用氟康唑(800~2000mg/d,优选≥1200mg/d)、单用伊曲康唑(400mg/d)。诱导治疗期至少2周,在脑脊液培养转阴后进行巩固期治疗。如果临床改善不明显和/或治疗2周后脑脊液培养仍是阳性,应考虑适当延长诱导期的治疗时间[2,3]。
巩固期、维持期治疗
指南推荐:巩固期,氟康唑(400mg/d),替代方案为伊曲康唑(400mg/d),疗程至少8周;维持期,氟康唑(200mg/d),替代方案为伊曲康唑(400mg/d),疗程至少1年。只要患者的CD4细胞计数低,复发风险就依然很高。所以,治疗至少12个月,病毒载量完全抑制或是极低,并且CD4计数>100cells/μl至少维持连续3个月,维持期用药才可以停止[4]。
抗逆转录病毒治疗
一般来说,任何有效的ART方案都是可以的。如启动ART时正处于巩固期治疗,ART方案的选择需考虑氟康唑与抗逆转录病毒治疗药物之间的相互作用。氟康唑可抑制CYP3A4,可增加蛋白酶抑制剂(PIs)和NNRTI的PI浓度,但是经研究,这些效果并不具有临床意义,氟康唑可以在没有剂量调整的情况下与PIs和NNRTI联用[5]。氟康唑与奈韦拉平最具潜在的临床相关性,联合使用需谨慎,应密切监测患者与奈韦拉平相关的不良事件,包括肝脏毒性。
值得注意的是,过早ART会增加患者发生免疫炎性重建综合征的风险,过晚启动ART又使患者其他机会性感染的机率增加,目前推荐至少在抗真菌治疗后4~6周再启动ART。
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健客价: ¥92为了减少抗药性细菌的形成并确保替硝唑和其他抗菌药物的有效性,替硝唑用于治疗或预防已被证实或疑似易感病原体导致的感染。 若有培养和敏感性试验的相关信息,应参考这些信息来选择或修改抗菌治疗方案。若没有这些信息,当地的流行病学和细菌敏感性数据等经验,可能有助于选择治疗方案。详见产品说明书。
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