艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌（青霉菌）病治疗体会-病例讨论

　　病史

　　性别：男，年龄：26岁，未婚。

　　主诉：腹胀、纳差12天，加重伴双下肢浮肿3天。

　　入院日期：2016-10-25

　　简要病史：患者12天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛及腹泻，偶有干咳，无咳痰，纳差，无发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐，3天前出现双下肢浮肿，外院查HIV抗体初筛阳性，以“艾滋病并腹胀查因”收入院。自发病以来，患者无身目黄染，无发热畏寒，无咳痰，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无全身皮肤瘙痒，大小便正常，体重逐渐下降约5公斤。

　　病史及体格检查

　　流行病学史：有无保护的男男性行为史。

　　既往史：既往体健。

　　个人史：否认饮酒史，否认食鱼生史。

　　体格检查：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮疹、皮下出血，全身淋巴结无肿大，舌侧有毛状粘膜白斑，舌苔豆腐渣样物；双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率110次/分，律齐；腹稍膨隆，腹部腹肌稍紧张，压痛，无反跳痛，上腹部可触及鸡蛋大小包块，质中，边界不清，无压痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm可触及，质软，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

　　入院诊断

　　AIDS并

　　口腔真菌感染？

　　腹部感染（真菌？细菌？）

　　肺部感染？

　　诊治经过

　　入院时检验结果：

　　血常规：WBC19.38×109/L；RBC2.34×1012/L；HGB63G/L；PLT52×109/L；

　　C-反应蛋白测定(CRP)：CRP62.11mg/L（0.068～8.2mg/L）；

　　CD4+细胞计数：19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　血乳酸：Lac2.0mmol/L（0.6～2.2mmol/L）；

　　B型钠尿肽前体：PRO-BNP651.0ng/L（<300ng/L）；

　　HBsAg(-)，抗HCV（-），梅毒抗体（-）。

　　CT显示：

　　1.双侧少量胸腔积液，右侧较多，双肺下叶膨胀不全；

　　2.肝、脾增大；

　　3.腹膜后、肠系膜多发淋巴结增大；

　　4.少量腹水。

　　血培养：马尔尼菲蓝状菌（青霉菌）

　　骨髓培养：马尔尼菲蓝状菌

　　诊断“AIDSC3并播散性马尔尼菲蓝状菌病、口腔真菌感染、肺部感染”明确。

　　入院后予伊曲康唑注射液抗真菌、比阿培南抗细菌、预防量百炎净及输白蛋白、血浆等营养对症支持治疗。

　　临床表现与检验结果（2016-11-3即第9天）

　　临床表现：患者腹胀稍减轻，无发热、气促。查体：双肺未闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐，腹部包块较前略缩小，有轻压痛；

　　检验：

　　血常规：WBC8.08×109/L；RBC1.85×1012/L；HGB49G/L；PLT13×109/L

　　B型钠尿肽前体（PRO-BNP）：10200.0ng/L。

　　处理（2016-11-3）

　　1.PRO-BNP明显升高，考虑伊曲康唑注射液引起的心肌负性心力副作用，予停用伊曲康唑注射液，考虑AMB亦有心肌毒性副作用，故此时选用伏立康唑抗真菌治疗

　　2.加用小剂量西地兰

　　3.经反复输血小板、血红蛋白复查血常规血红蛋白、血小板仍低，请血液科会诊排除血液系统的疾病。

　　临床表现与检验结果（2016-11-12即第18天）

　　临床表现：腹胀及肝脾肿大好转，无发热、咳嗽，腹部包块进一步缩小；

　　检验：

　　血常规：WBC4.02×109/L，HGB62G/L，PLT28×109/L；

　　PRO-BNP：2130ng/L

　　血培养阴性，但骨髓仍培养出马尔尼菲蓝状菌

　　2016-11-12处理

　　1.无发热、咳痰，复查WBC明显下降，停用比阿培南，改用头孢哌酮噻肟钠舒巴坦钠抗炎；

　　2.腹胀及肝脾肿大好转，但血小板低，骨髓仍培养出马尔尼菲蓝状菌，伏立康唑改两性霉素B（AMB）加强抗真菌治疗（25mg/d）。

　　临床表现与检验结果（2016-11-29即第35天）

　　临床表现：临床症状消失，一般情况可，体查腹部无压痛，上腹部包块消失；

　　检验：

　　WBC3.35×109/L；HGB70G/L；PLT62×109/L；

　　PRO-BNP：1610ng/L；

　　11-29（第三次）复查骨髓仍培养出马尔尼菲蓝状菌；

　　AMB血药浓度1.2mg/L（有效血药浓度2-4mg/L）。

　　肺部CT（治疗1个月前后对比）：1.双肺感染较前明显吸收、好转；现双肺少许小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、肠系膜多发小淋巴结，较前缩小。

　　2016-11-29处理

　　处理：

　　临床症状消失，PLT上升，HGB稳定不降，说明抗真菌治疗有效，但骨髓仍培养出马尔尼菲青霉菌，考虑AMB的血药浓度不足（1.2mg/L，有效血药浓度2～4mg/L），予调整AMB用量至0.8mg/kg/天（33mg/d）。

　　临床表现及处理（2016-12-5即第41天）

　　1.患者目前无任何不适，临床症状消失，复查CT好转，开始TDF+3TC+EFV抗病毒治疗；

　　2.考虑马尔尼菲蓝状菌感染仍未控制，需继续使用AMB注射液抗真菌治疗。

　　临床表现及处理（2016-12-23即第59天）

　　临床表现：一般情况可；

　　培养：血培养复查三次均阴性，但第四次骨髓培养马尔尼菲蓝状菌仍阳性；

　　处理：

　　继续用AMB注射液抗真菌治疗。

　　临床表现及检验结果（2017-1-9即第76天）

　　临床表现：一般情况可；

　　检验：

　　WBC1.42×109/L；HGB80.00G/L；PLT316×109/L；BNP368.0ng/L

　　ART一月后复查CD4+细胞计数19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　骨髓培养转阴，血培养阴性。

　　肺部CT对比（改用AMB治疗1个月前后）：1.双肺感染较前明显吸收、好转；现双肺少许小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、肠系膜多发小淋巴结，较前缩小。

　　处理（2017-1-9即第76天）

　　处理：

　　延长抗真菌治疗时间。2017-1-17出院。出院后继续口服伊曲康唑口服液。

　　马尔尼菲蓝状菌病治疗总结

　　NIH和中国艾滋病诊疗指南推荐马尔尼菲蓝状菌病治疗方案：

　　轻型感染：使用口服伊曲康唑200mgbid8周。

　　替代方案：口服伏立康唑400mgq12h1天，改为200mgq12h12周。

　　重型感染：AMB0.5～0.7mg/kg/d或AMB脂质体3～4mg/kg/d，静滴2周，改为伊曲康唑200mgbid10周。

　　替代方案：静滴伏立康唑6mg/kg/dq12h1天，改为4mg/（kg·d）q12h3天，然后改为伊曲康唑口服200mgqd，12周。

　　AMB、伊曲康唑和伏立康唑抗真菌效果和毒副作用不同

　　AMB清除马尔尼菲蓝状菌效果最好，是治疗首选，但毒副作用较大：肝肾毒性、骨髓抑制，电解质紊乱等。使用时需密切监视。

　　2017年美国西雅图CROI会议上公布的一项研究表明：与伊曲康唑比较，AMB治疗马尔尼菲蓝状菌病2周及24周的死亡率均更低，且临床症状缓解、真菌清除速度均更快。

　　伊曲康唑与伏立康唑为唑类抗真菌药物，清除马尔尼菲蓝状菌效果较AMB稍差，但毒副作用相对较小。

　　伊曲康唑具有负性肌力作用，会增加充血性心力衰竭风险，老年人、重症患者使用风险更高，治疗过程中应监测BNP、心率。

　　伏立康唑最常见副作用：视觉障碍、发热、恶心、皮疹、呕吐、寒战、头痛、肝功能检查值升高、心动过速、幻觉。

　　体会

　　本例患者以腹部症状为主要表现，血与骨髓培养马尔尼菲蓝状菌阳性，诊断AIDS并播散性马尔尼菲蓝状菌病明确，病情危重，但经过调整使用抗真菌药物，患者治愈出院。

　　开始时给予伊曲康唑注射液，治疗过程中患者出现心率快、BNP升高，考虑伊曲康唑负性肌力副作用，给予停用。

　　由于患者白细胞、血小板低下（骨髓抑制），不适合使用AMB，故改为伏立康唑。

　　然而骨髓培养反复马尔尼菲蓝状菌阳性，待伏立康唑治疗使得患者一般情况、骨髓造血功能改善后，再改用AMB，并检测AMB血药浓度指导剂量调整，密切监测其毒副反应，延长静脉抗真菌时间，直至血培养、骨髓培养转阴。