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成人HIV合并MTB感染诊治中的一些注意事项

2017-08-20 来源:同心相随外联部  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:HIV感染者合并结核的治疗方案同单纯结核感染者,需要四联一线抗结核药物联用:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

  结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染是艾滋病病人最常见的机会性感染之一,也是艾滋病病人死亡的重要原因。

  结核病治疗

  HIV感染者合并结核的治疗方案同单纯结核感染者,需要四联一线抗结核药物联用:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。如果高度怀疑耐利福平结核菌株感染,伴有或不伴有耐其余抗结核药物的结核菌株,那么需要增加初始治疗用药种类:至少包括莫西沙星左氧氟沙星,外加氨基糖苷类或卷曲霉素。HIV合并结核感染者予以督导服药疗程达6个月的效果较理想(2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,随后4个月的异烟肼和利福平)。对于治疗2个月后培养依旧阳性者,需延长疗程至9个月,同时需要复查耐药性。

  开始ART的时机

  对于HIV合并结核的患者,CD4+T淋巴细胞计数<200cells/μl,建议肺结核患者抗结核治疗2周内开始ART;CD4+T淋巴细胞计数>200cells/μl,肺结核病情较严重者,若合并低体重指数、低血红蛋白、低白蛋白血症以及器官功能障碍等,建议在抗结核8周内抗病毒治疗,若病情较轻,则可在抗结核2周后再开始ART。如合并耐药结核病(MDR-TB或XDR-TB),在确定结核杆菌耐药使用二线抗结核药物后2~4周内开始ART。对于合并结核病的患者,需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用,必要时调整抗病毒药物或抗结核药物的剂量,有条件者进行血药浓度监测。一般临床结核确诊所需时间较长,对于确诊为结核时已经开启了ART的患者,此时亦应立即开启抗结核治疗,同时调整ART用药以尽可能减少药物之间的相互反应,保证抗病毒疗效。有条件者应用含整合酶抑制剂的方案可避免与抗TB药物相互作用。

  抗结核用药与ART用药相互作用

  目前推荐的方案是含有利福平的抗结核用药方案与依非韦伦为基础的ART用药方案合用。若患者不能耐受依非韦伦和奈韦拉平,可应用利福布汀的抗结核方案联合含有利托那韦激动剂之蛋白酶抑制剂(如克力芝)的ART组合。上述药物联合应用时,建议利福布汀每日150mg口服以联用含有蛋白酶抑制剂的ART方案(需要密切监测利福布汀的不良反应)。抗结核药物与抗HIV治疗用药具体的相互影响及剂量调整见附表。

  治疗失败的处置

  怀疑治疗失败发生时应回顾治疗史、完善体格检查及胸部影像学检查。此外,初始病原培养结果、耐药检测、治疗方案以及用药依从性等情况均应予以评估。对于治疗失败者,可予以MTBDRs法来快速检测是否存在喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)和注射制剂类(阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)耐药。对于阳性结果可以确认耐药发生,对于阴性结果,视临床情况于必要时进行传统耐药检测,以避免漏检耐药株。在检测结果出来之前,可经验性加入二线抗结核药物以加强抗结核治疗。

  耐药结核处置

  当对一线抗结核用药中的某些药物发生耐药(异烟肼、利福平)时,一般需要将一线和二线抗结核药物联用。建议在开始抗结核的前2个月治疗中,用喹诺酮类(莫西沙星或左氧氟沙星)替代异烟肼,随后在维持方案期间,应用喹诺酮联用利福平和乙胺丁醇治疗,总疗程9个月。而对于感染利福平耐药结核株的患者,应根据耐药检测结果选择低毒高效的抗结核用药,总疗程可能需要12~24个月。近年来,抗结核药物有了新的突破。对于耐多药结核(MDR-TB),可以选用贝达喹啉(Bedaquiline)或德拉马尼(Delamanid)。贝达喹啉需与其他至少三种结核株敏感的抗结核药物或者至少四种可能敏感的抗结核药物联用。在前两周,每天一次,一次400mg口服;之后的3~24周,每周三次,每次200mg口服。用药期间需要密切监测心电图QT间期,避免与延长QT间期的药物同用。德拉马尼需要与吡嗪酰胺及另外四种二线敏感药物联用。治疗期间同样需要监测心电图QT间期变化。

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