肝癌肝移植治疗：适应证、时机、长期生存与前景

　　《国际肝病》：临床上治疗肝癌的方法很多，包括肝切除术、射频消融术，TACE治疗、靶向治疗等。您认为哪些肝癌患者应建议首选肝移植治疗？

　　Mazzaferro教授：推荐早期肝癌患者接受肝移植治疗，这些患者处于良好的肝硬化代偿阶段（Child-PughA级至Child-PughC级早期），是肝移植的最合适人选。根据一些扩大的标准，中期肝癌患者也可能成为肝移植候选人，其中有一些很好的病例来自中国。如果我们运用这些标准，可以获得相当好的生存率，捐助者的可获得性和遵守等待名单的必要性也是决定性因素。如果移植等待名单上排满了HCC患者，则需要对这些患者进行分层，以确定哪些患者处于丧失肝移植机会的边缘，比其他患者更迫切，必须跳至等待名单的顶部。

　　《国际肝病》：关于肝癌患者的肝移植治疗，是否有研究比较过早期、中期及晚期各阶段接受肝移植的肝癌患者的长期生存率？

　　Mazzaferro教授：目前，尚无前瞻性研究对不同分期HCC接受肝移植治疗进行比较，这是一项具有挑战性的研究。几项研究显示，超出传统标准的患者接受肝移植治疗的效果有所下降，根据定义，这些患者均处于中期和晚期阶段之间。但如果观察这些患者的转归和生存情况，可以发现，与那些接受推荐治疗方案（如TACE、索拉非尼或局部治疗）的中期和晚期患者相比，接受肝移植治疗的患者具有明显的生存优势。所以，在条件允许和可行的情况下，肝移植带来的生存率普遍高于其他任何治疗手段。

　　《国际肝病》：肝移植的时机对肝癌患者的长期生存是否有重要影响？

　　Mazzaferro教授：在西方国家，关于肝移植的时机，最重要的问题在于患者放弃肝移植等待名单的时间。等待时间太长意味着患者肿瘤进展，甚至错失肝移植机会。所以，我们应针对影响放弃率的因素采取相应的措施，通过治疗来控制肿瘤生长（如多数采用局部治疗），控制肝硬化和失代偿进展。如果我们可以综合这些策略，就可以使患者留在尸体供肝等待名单上。除此之外，了解患者何时接近离开等待名单，而失去肝移植机会也很重要，我们应该给予这些患者优先权，应该分配更多的积分，让这些患者位列等待名单顶端，获得肝移植的机会。

　　《国际肝病》：还有哪些预后因素影响肝移植后的长期生存？

　　Mazzaferro教授：这取决于你考虑的终点。肝移植后，可以观察癌症相关事件和死亡率，以及由于其他因素导致的非癌症相关事件。关于癌症相关事件，我们需要考虑肿瘤的大小、肿瘤结节的数量、甲胎蛋白（AFP）水平、微血管入侵卫星以及肿瘤分化程度。这些都是可以预测癌症不良后果的因素。关于非癌症相关事件，我们需要考虑心血管疾病、合并症、年龄、肥胖症、代谢综合征以及肝炎病毒感染。

　　《国际肝病》：请您谈谈未来肝移植在肝癌治疗中的前景？

　　Mazzaferro教授：在本次会议上，我们努力尝试传递的信息是，将患者的治疗应答情况作为肝移植决策的主要驱动力。等候时间对患者的治疗尤其重要，这时患者的应答情况为确定患者进行移植或不移植提供了非常重要的信息。所以，未来对于肝癌患者的肝移植，不再局限于西方指南中指出的疾病某一阶段，任何阶段的患者均可能接受肝移植，但是否进行肝移植取决于他们在不同阶段对任何形式的治疗作出的反应。我认为，随着一些创新的出现和更好的预测的发展，我们将能够在肝癌治疗中更好地定位肝移植指征。

　　《国际肝病》：请Bhooli教授谈谈抗病毒治疗在肝癌治疗中的角色？

　　Bhooli教授：直接抗病毒药物（DAA）在丙型肝炎中的应用可能是肝脏病学中最戏剧性的变化之一。关于治疗慢性丙型肝炎对肝癌的影响，总体而言，肝癌的发病率正在下降。所有接受DAA治疗并获得持续病毒学应答的患者的肝癌发生率较低。在去年的EASL年会上，首次报道既往接受DAA治疗的患者的肝癌复发率意外增加。回顾性分析并没有证实这些结论，但需要注意的是，我们需要在未来几年内进行监测。在肝移植的特定背景下，慢性丙型肝炎的治疗正在迅速改变患者的移植名单，并且真正使移植后的HCV相关死亡率归零。当然，DAA治疗的成本和可及性问题依然存在。

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