一例不明原因消化道出血病例

　　近日，Gastroenterology杂志刊登一例不明原因消化道出血病例，一名54岁男性主因间断柏油样便及血便1月就诊彰化基督教医院，既往乙肝相关肝硬化、原发性肝癌（T3aN0M0）病史，曾接受过射频消融及肿瘤栓塞治疗。近期肿瘤进展伴发门静脉癌栓形成，患者因此接受索拉非尼治疗，并在消化道出血后停药。

　　入院前的胃镜及结肠镜均未发现出血灶，此次入院为行小肠镜检查。患者实验室检查提示贫血（Hb9.1g/dL），血小板减少症（PLT131×109/L），凝血酶原时间正常，MELD评分8分，Child-Pugh分级B级。常规给予质子泵抑制剂和奥曲肽治疗，但仍存在持续的活动性出血。

　　小肠镜检查提示：回肠距回盲瓣100cm处存在黏膜下肿瘤出血，肠镜下止血未能成功。回顾此前的腹部CT也可发现回肠占位，为止血患者同意行腹腔镜下肿瘤切除术，术后病理提示为贯穿肠壁全层的溃疡型肿瘤，直径2.5cm，可见多形性胞核、粗染色质、核仁清晰以及丰富的嗜酸质胞浆，Hep-par-1阳性，考虑诊断为肝细胞癌转移。术后患者出血得到控制，但于6周后死于肝衰竭。

　　原发性肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，远处转移多见于肺、局部淋巴结、骨、肾上腺，仅0.2%的转移癌发生在胃肠道。胃肠道转移的机制最常见的是直接侵犯（82%），其次是血行转移（9%）和种植转移（9%），且绝大多数是在尸检中发现。本例应为门脉癌栓引起的血行转移，并未见直接侵犯或腹腔内的种植转移灶。原发性肝癌伴肠道转移的治疗通常为姑息治疗，微创手术，较少进行内镜下切除。患者通常预后较差，中位生存期为5个月，胃肠道的转移通常是疾病进展的标志。

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