不要把耐药试验的假阴性，误为没有耐药

　　【待我归来先生的跟帖摘要】

　　我男性23岁。用拉米抗病毒1年2个月，1个月内病毒就转阴，大三阳转小二阳。上个月底DNA反弹到1.1x10的3次方拷贝，于是做了耐药检测。耐药检测三项都没耐药（耐药检测在东湖医院做的，应该准确吧）。

　　就开始吃了加阿德。知道病毒阴性检测不到耐药。我的问题是1根据我反复拜读您博文后我现在买了恩替回来吃，就是不知道我吃拉米1年多。现在改恩替，能不能像开始用恩替的人那样用那么久不耐药。

　　【博主回复摘要】

　　拉米夫定单药14个月病毒反跳，很可能是耐药。因为病毒只有3次方，如果耐药试验报告野毒株是阴性，可能因为这一试验没有检出病毒（包括野毒株和耐药毒株），是假阴性。我没有看到验单，只是推测。

　　如果拉米夫定已经耐药，用恩替卡韦每日1片，逐渐会发生交叉耐药。

　　你现在可用拉米夫定加阿德福韦，大多数人都有效，很少数人以后会发生阿德福韦耐药。

　　现在最好的方法是用替诺福韦，如果嫌贵，6个月后可换回拉米夫定加阿德福韦。

　　【待我归来先生补充跟帖摘要】

　　耐药试验的验单结果是DNA未检测到。没有野毒株和变异株的区别项。

　　【博主补充评论】

　　耐药试验非常重要，它的重要性在于：（1）并不是核苷类药治疗过程中，病毒反弹就能肯定是耐药，如因饮酒而病毒反弹，“小三阳”肝炎病毒水平可在50倍的范围内波动，等；(2)需要确定耐药位点，才能正确评估可能的交叉耐药；(3)耽误了耐药试验，可能耐药情况会更复杂。

　　但是有时确实耐药了，却检查不出来，这可叫做“假阴性”。

　　假阴性有两种，你不要被它误导了。

　　第一种：病毒水平太低

　　耐药试验是把血清中的病毒扩增出来，送到专业公司的实验室，把反转录酶的一段核苷酸序列(核苷类药的作用部位)测定出来，这就需要稍多一些病毒才能完成。

　　如‘待我归来’先生服拉米夫定14个月时，原来病毒早就阴性(<1000拷贝)，反弹到1.1x103(=1100)拷贝，太少的病毒数要检测序列就比较困难。

　　试验中没有检测出病毒，当然无法鉴别出耐药毒株，结果是假阴性。耐药试验失败，原因是病毒量太少，耐药试验不如病毒定量灵敏。

　　第二种：停药3个月以后

　　耐药毒株是已变异的病毒，虽然不已完全清除，而其复制活性却低于没有变异的野毒株。在用药时野毒株被清除，变异毒株因其耐药而大量复制；停药后野毒株的复制活性超过耐药毒株，经过2—3个月后耐药毒株又被野毒株所替代，从此，耐药毒株在血液中消失，耐药试验不能检出病毒，自然是假阴性。

　　然而，耐药毒株仍潜伏在肝细胞里。一旦再次用同一药物治疗，野毒株被清除，耐药毒株又在血液中占了优势。此时，耐药试验结果才出现阳性。

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