【一位门诊患者的故事】
我的门诊患者来自各地，带来的故事不少。
一位来自温州的患者，从肝炎发病就开始服恩替卡韦(博路定)，治疗前转氨酶200多，病毒8次方，人也很不舒服，同样的工作却感觉很累。治疗第1年就肝功正常，“大三阳”转“小三阳”，HBVDNA也转为阴性。人们都说慢性乙型肝炎很难治，他深为自己获得如此好的效果而高兴。但到第2年检查过几次，每张验单都与第1年的几乎相同，他想疗效可能已经到了终点，于是他想停药。
他听说过这类药停药会反弹，当地的医生给他设计了一个停药方案：第3年恩替卡韦隔天1片。他是一位依从性很好的患者，严格执行，从不漏服。这3、4两年中检查的验单，还是与过去的几乎相同。医生说停药有希望了，为了慎重，医生又要他继续服药两年，每隔2天服1片。
但是，在恩替卡韦治疗第6年的最后，他的验单与过去第2--5年中的不同了：病毒升到5次方，耐药试验证明他对恩替卡韦耐药了。“恩替卡韦已经是顶尖的核苷类药了，现在耐药了咋办？”
这位先生诉说服用恩替卡韦6年发生了耐药，他并不认为他的治疗方案有何不妥；我也根本想不到每天1片竟会有人2、3天1片。
恩替卡韦6年还耐药是很稀罕的，下面是我们的对话：
医生：恩替卡韦之前用过拉米夫定吗？
患者：没有，一发病就用的恩替卡韦。（这就除外了拉米夫定的交叉耐药）。
医生：这6年中有没有出现过转氨酶反复升高？
患者：没有，开始服恩替卡韦几个月转氨酶就降到正常，此后检查也都是正常的。（临床试验恩替卡韦5年有1%耐药，是有炎症活动的患者，他也不是这种情况）。
医生：你有别的疾病吗？
患者：没有，我每年体检除了乙肝都很健康。（免疫抑制的患者和服免疫抑制剂的患者容易耐药，他也不是。）
医生：你饮酒吗？
患者：没有。
医生：你能肯定这6年中没有喝过酒吗？
患者：没有，我滴酒不沾。
医生：………
我从06年开始用恩替卡韦，治疗患者以千百计，只有一、二人耐药，也都有明显的原因，这次真把我难住了………………
患者：真的，我服恩替卡韦后一切都很好，我正准备慢慢停药呢。
医生：你停药了吗？
患者：没有。我怕停药反弹，从第3年起隔天1片、第5年起3天1片，还没有停，病毒就反弹了……
（事后回忆写出，某些细节可能有误）。
逐渐减量为什么会耐药？
恩替卡韦的最佳剂量是每天0.5mg1片，这是多次体外实验和临床试验研究确定的。
核苷类药是一种比较简单的化合物，分子量很小，每天1片才能维持治疗血清浓度，才能发挥很强的药效。
药效很强，1年内就能把病毒水平降的很低很低，这是恩替卡韦罕有耐药的主要原因之一。
乙肝病毒能在1.2天中更新一半，即免疫清除一半病毒、肝细胞又能释放补充同样多的病毒。
如果隔3天服1片，3天中只有1天药物清除病毒，放过了另外2天产生的的病毒。恩替卡韦的强效被削弱，这就是耐药发生的原因。
为什么说当前耐药主要由于用药不规范？
当前核苷类药已有两类5种，只要规范用药，选择得当，绝大多数耐药是可以避免的。耐药有种种原因，不规范用药是最重要的原因之一。
较常见的是拉米夫定单药，1年的耐药率是20%，虽然也有治疗10年不耐药的，这是侥幸的例外，长期单药发生耐药的风险很大。
有患者要求加用阿德福韦，居然有医生说：等耐药了再换吧！在博客跟帖中几次有网友如此说，我国还有这样的医生使我十分无奈。
还有更常见的：有人发病后即使病毒水平很高，也先用低效药物，目的是要保留一种最强效的药在紧要关头用。
发病初治第1年要用最强效的药，这是防止耐药的第一原则，却有不少人反其道而行。在不发达地区多用代丁单药，那是经济原因，应该同情。
拉米夫定耐药了，又换阿德福韦单药。一共只有两大类核苷类药，能换几次？！
这个故事的不规范用药是新发现，希望不再有别的故事出现。
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健客价： ￥61.甲状腺功能亢进的药物治疗，尤其适用于不伴有或伴有轻度甲状腺增大（甲状腺肿）的患者及年轻患者。 2.用于各种类型的甲状腺功能亢进的手术前准备。 3.对于必须使用碘照射(如使用含碘造影剂检查)的有甲状腺功能亢进病史的患者和功能自主性甲状腺瘤患者作为预防性用药。 4.放射碘治疗后间歇期的治疗。 5.在个别的情况下，因患者一般状况或个人原因不能采用常规的治疗措施，或因患者拒绝接受常
健客价： ￥32近年来由于许多临床常见病原菌对本品往往呈现耐药，故治疗细菌感染时需参考药敏结果，本品的主要适应症为敏感菌株所致的下列感染。 1.大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染。 2.肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致2岁以上小儿的急性中耳炎。 3.肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成人慢性支气管炎急性发作。 4.由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染、
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健客价： ￥38必利劲适用于治疗符合下列所有条件的18至64岁男性早泄（PE）患者：1.阴茎在插入阴道之前、过程当中或者插入后不久，以及未获性满足之前仅仅由于极小的性刺激即发生持续的或反复的射精；2.因早泄（PE）而导致的显著性个人苦恼或人际交往障碍；3.射精控制能力不佳。
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健客价： ￥55目前主要用来治疗萎缩性胃炎、浅表性胃炎、食管上皮细胞增生，以及预防由于细胞增生引起的癌变。也可用于各型肝炎的辅助治疗，核黄素缺乏等。
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