侯金林教授全面解读EASL新版慢性乙型肝炎管理指南

　　2017年4月20日，欧洲肝脏研究学会（EASL）慢性乙型肝炎管理指南迎来了再一次更新！《国际肝病》媒体在发布会现场特邀请到我国著名病毒性肝炎专家、APASL主席（2016）、南方医院肝病中心主任侯金林教授，对新版指南的更新进行了全面解读。相信通过侯教授的悉心指点，广大临床医生对于指南的学习和掌握将有更深层的理解和领悟。

　　时隔5年，EASL慢性乙型肝炎管理指南再一次更新。自上一版指南的发布以来，在疾病的诊断技术、新药研发、疾病自然史以及患者管理等方面取得了长足的进步。因此，新版指南的更新内容比较多。侯教授对新版指南的内容进行了详尽的阐述。

　　治疗的终点

　　与旧版指南相比，对治疗终点的表述更为具体。第一主要终点，通过治疗获得HBVDNA水平长期抑制；第二有价值的终点，HBeAg阳性患者通过治疗获得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清学转换，通常代表对慢性HBV感染的部分免疫控制；第三附加终点，生化应答的定义为丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常，大多数HBV复制长期抑制的患者可以获得该终点；第四理想的终点，HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换，表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制。

　　疾病自然史

　　EASL新版乙肝指南取消了传统的免疫耐受期、免疫清除期（HBeAg阳性的CHB）、非活动HBsAg携带期、HBeAg阴性CHB的4个分期，而换之以4个新的名称，依次为：HBeAg阳性慢性感染（HBeAgpositiveChronicinfection）、HBeAg阳性慢性肝炎（HBeAgpositiveChronichepatitis）、HBeAg阴性慢性感染（HBeAgnegativeChronicinfection）、HBeAg阴性慢性肝炎（HBeAgpositiveChronichepatitis）。

　　治疗药物的选择

　　口服药物核苷（酸）类似物（NA）方面，在恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的基础上，新增磷丙替诺福韦，TAF这一新药，而对于拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（TBV）明确不予推荐。在干扰素治疗方面，继续推荐长效干扰素的两种药物，PegIFNα-2a和PegIFNα-2b。

　　治疗适应证

　　整体上，治疗适应证得到拓展。新指南明确地列出了5个适应证：①所有HBeAg阳性或阴性CHB患者，定义为HBVDNA>2000IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗。②无论ALT水平，代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检出HBVDNA，均需要治疗。③无论纤维化程度，HBVDNA>20000IU/ml、ALT>2×ULN的患者应该开始治疗。④无论肝脏组织学病变严重度，HBeAg阳性慢性HBV感染患者，定义为ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，如果年龄大于30岁，或可接受治疗。⑤即使不满足典型的治疗适应证，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性HBV感染患者，可以接受治疗。

　　药物的使用

　　新版指南明确不推荐NA类药物的联合以及NA类药物与干扰素的联合应用于初始治疗，或者是先应用NA抑制病毒复制然后干扰素治疗，以及不推荐对于病毒不复制的部分应答的患者，换用或加用长效干扰素治疗。

　　在NA治疗的疗程上，对于HBeAg阳性的患者NA药物治疗取得血清学转换后巩固治疗一年以上可以停药；对于HBeAg阴性的患者取得HBsAg转阴后可以停药。在长效干扰素治疗的疗程上，对于HBeAg阳性的患者，治疗48周后停药；对于HBeAg阴性的患者，可以适当延长治疗；此外，在长效干扰素治疗上，根据患者的基因型，指南提出了早期停药的原则。

　　特殊患者人群的治疗

　　妊娠

　　对某些特殊人群的治疗有了更具体、明确的更新。与我国指南不同的是，EASL新版指南对于HBVDNA水平较高(>200000IU/mL)或HBsAg水平>4log10IU/mL的所有妊娠女性，推荐于妊娠24-28周时，开始应用TDF抗病毒治疗预防，持续至分娩后12周，对于未治疗或应用基于TDF治疗或预防的HBsAg阳性女性，并不禁忌母乳喂养。此外，除TDF没有推荐其他NA药物。

　　卫生保健工作者

　　新版指南还新增了对于医务工作者的治疗建议，认为单独HBV感染并不应该使感染者失去外科、牙科、内科或相关健康领域实践或研究的资格。而对于血清HBVDNA>200IU/mL、进行有暴露倾向操作的卫生保健工作者建议可以接受NA治疗，以降低传播风险。

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