如何发现、治疗更多丙型肝炎患者——欧洲经验

　　在第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会（ILC2017）上，丙型肝炎的“消除”和综合管理延续了近年来的热度，继续受到关注。为帮助中国肝病医生全方位了解直接作用抗病毒药物（DAA）时代丙型肝炎的管理，《国际肝病》再次组织国内外权威专家进行巅峰对话，分享他们的真知灼见和宝贵经验。本期为您带来德国汉诺威医学院MichaelManns教授介绍欧洲的丙型肝炎筛查模式和治疗人群的选择。

　　《国际肝病》:大家都在说“消除”丙肝。发现患者是治愈患者的前提，所以筛查非常重要。但是我们无法对每一个人进行筛查，对于筛查对象和项目的开展，欧洲是怎样运作的？

　　Manns教授：欧洲也提出了消除丙型肝炎感染的目标，并且于一年前联名签署了消除丙型肝炎的宣言（注：2016年EASL年会时，EASL、AASLD、APASL和ALEH以及WHO五大组织领导人共同签署了消灭肝炎的联合宣言）。

　　不过，在欧洲并没有开展普遍筛查。有经济学评价表明，只有当人群中（丙型肝炎感染）的流行率至少达到4.8%时，普遍筛查才具有成本效益。

　　我们也有一些推荐--包括欧洲以及一些国家的指南中都有相关内容，即我们应该对ALT升高的人群进行（丙型肝炎）筛查。例如，德国肝脏基金会--我有幸担任这个基金会的主席--努力将ALT检测纳入一个被称为Checkout35的检查项目，年龄超过35岁后这个检查项目将由保险公司支付费用。如果患者ALT升高，那么必须进行后续的诊断，其中包括丙型肝炎病毒抗体检测。

　　此外凡是在1990年之前有过输血史、或既往曾有静脉吸毒史的人，以及所有的医务工作者都应该检测ALT和丙型肝炎病毒抗体。

　　《国际肝病》:通过筛查发现患者后如何保证这些患者能得到及时有效的治疗，请您介绍一下欧洲的经验。

　　Manns教授：这是一个非常重要的问题。仅仅诊断疾病是不够的，你必须治疗。

　　欧洲的模式正在发生变化。欧洲的情况多种多样，既有批准药物的中枢机构EMA，同时也有非常重要的、在国家层面的医疗报销。有像德国这样国内有超过一百个不同的个人保险公司的国家，也有像葡萄牙这样由政府进行统一价格谈判的国家。因此必须采取不同的策略。

　　有些国家无论纤维化分期如何，对丙型肝炎进行普遍的国家医疗报销，而有些国家对活检和特定纤维化分期有要求。过去有治疗的优先级，首先治疗那些有严重肝纤维化、显著肝纤维化和肝硬化的患者。但在许多国家，接受治疗的肝硬化患者的数量在减少。因此当前的治疗开始外延到肝病程度较轻的患者。例如在德国和法国，对于患者是否处于显著肝纤维化阶段没有限制。然而我认为，这也存在一个容量问题，医疗系统是否能够治疗所有的患者。

　　我认为在未来，随着（药物）价格的持续下降，我们能够将治疗范围显著扩大，将纤维化程度不重的患者纳入进来。

　　《国际肝病》:在DAA已经上市的国家，有些人鼓励全面（广泛）治疗丙肝，还有的仍然坚持优先治疗特定人群。您持哪种观点，原因是什么？

　　Manns教授：有各种各样的原因。第一是经济原因。一些国家无法负担所有患者的治疗。然后是医疗系统，如果它能在几年内成倍扩张，才能承担得起治疗任务。还有医疗体系的容量问题，我们不可能在一年内治疗所有的丙型肝炎患者，你需要医生和护士来照顾患者。

　　我想，所有丙型肝炎患者迟早都将得到治疗。但首先，我们需要治疗那些肝病程度较重的患者，因为他们发生肝癌的风险较高。我们要减少对肝移植的需求，特别是在德国，这将有助于减轻对捐献器官短缺的压力。在我们治疗了所有的严重病患后，我们就可以将治疗扩大到那些无症状的丙肝携带者。

　　我们知道，如果能够治愈丙型肝炎，不仅将降低肝脏相关死亡率，还可减少非肝脏相关死亡率。在这一点上，我们必须做更多的研究，以获得更多数据来强调这个效果。

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