核苷类药减量治疗有什么危害？

　　【空中花园先生跟帖】

　　05年查出“大三阳”，当时肝功正常，在一些信息的误导下开始服用拉米夫定10个月左右。期间第5个月时病毒小于1000copies/ml，但在第9个月时又反弹到5次方。随后在医生的建议下采取逐渐减服的方法停药，即半个月改为一天半片，再半个月改为一天1/4片。停药后多次检查肝功能均正常，但病毒马上回复到治疗前的8次方。

　　【有些困惑先生跟帖】

　　我以前用过拉米夫定单药20个月。用药前DNA6次方，ALT155U/L。两个月后DNA转阴，再过一个月ALT也降至正常。继续用拉米夫定到第20个月时查DNA阴，ALT正常。然后在医生的建议下减量服用，改为隔天服1粒。这样减量服用一个月后就停药了。停拉米夫定两个月后查DNA6次方，ALT47U/L。之前我向您提问过：“拉米夫定改为隔天1粒能否维持DNA阴性？”，您回答说：“不能”。可我见过有些患者由于肾功能的原因只能用阿德福韦隔天1粒，服用了一两年，DNA还能维持阴性，这是什么原因呢？

　　【博主补充说明】

　　先说个故事：曾经有位来自温州的患者，自诉服用恩替卡韦6年耐药了，当地难以解决，远来就医。一些临床试验曾经报告过服恩替卡韦5年，有个别患者耐药，但那都是有原因的。我从酗酒、服激素、免疫缺陷性疾病、等等问起，他都未曾有过。

　　最后问他是怎么服药的，他才告诉我：头两年每天1片，1年肝功正常、病毒转阴，他原来就是“小三阳”肝炎，此后检查的验单阴性结果都相同，他想停药，为了防止病毒反弹，医生给他设计：第三、第四两年，隔天1片，定期检查的验单结果能维持疗效。医生很谨慎，要他每三天服1片，第五年检查保持阴性结果，第六年发生了耐药。

　　今年又有一位福建的患者，带来了一个相同的恩替卡韦耐药的故事。

　　最近还有空中花园先生因为拉米夫定耐药必须停药，其实只要停药后立即换药就可以了。医生过分小心，逐渐减量停药，还不是一样要反弹。幸亏减量服用的时间不长，你认为时间长了会怎样呢？

　　“有些困惑”先生想编制的是另一个故事：他不是想停药，只是想减，少剂量维持疗效，因为他看到有些同时有肾炎的乙肝患者核苷类药减量也有效。他很谨慎，没有把握先来跟帖。

　　你认为可以吗？预期的后果会怎样？

　　为什么同时有肾炎的乙肝患者服用核苷类药可以减量？

　　肾脏的基本单位是肾小球，肾小球是人体的滤过器，把废物滤掉；保留住对人体有用的成分。肾炎患者的肾小球对药物的滤过减少，血清浓度就会增高。

　　如果阿德福韦还用常规剂量，血清浓度过高肾毒性将会增加。所以对肾炎患者阿德福韦的剂量应按滤过率计算，滤过率降低到90%以下，36小时服1片；滤过率60%以下48小时服1片，仍能维持血液有效浓度。

　　没有肾炎的乙肝患者也能减少药量达到停药的目的吗？可能会有下面两种后果。

　　较长时间逐渐减药将会怎样？

　　用于许多疾病的药物为避免停药后病情反复，都可以减量后停药；免疫抑制药（如皮质激素）必须逐渐减量后才能停药，不这样会发生严重后果：免疫反弹而病情恶化。

　　本来恩替卡韦绝少耐药，但减量后几年就会耐药；如果是拉米夫定，减量几个月后就可能耐药。

　　为什么核苷类药减量后会发生耐药？

　　用于抗乙肝病毒的核苷类药却绝对不可减量。

　　核苷类药现用的治疗剂量是经过上市前的2期临床试验，选择出来的最小有效剂量。减量后剂量不足，病毒还在低于能检出的水平之下继续复制，如果减量不能消灭病毒，时间稍长就会耐药。

　　减量后停药能否减少反弹？

　　“空中花园”先生每半个月减半量，1个月后停药，不久病毒反弹。如果逐渐减量延长到1年后再停药又会怎样？

　　可以预期：是否减量一个样，停药都会反弹，甚至可能会更糟！

　　这是什么缘故呢？

　　核苷类药服用1、2年后虽然肝功正常、病毒转阴、病情恢复，但肝细胞内的病毒很少改变，病毒转阴只是不能检出罢了，其实还在低水平复制，所以停药后必然反弹。

　　前面说过剂量不足时间长了会耐药变异，“空中花园”先生减药前已经耐药，剂量不足治疗的时间越长，耐药变异的位点可能会增加、耐药的程度可能会发展，病毒反弹水平会更高，肝炎会更重。

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