拉米夫定耐药后能否改为恩替卡韦每天2片？

　　【q88k99先生跟帖】

　　我以前是拉米耐药后加的阿德，我现在能否吃恩替两片?

　　【博主回复】

　　每天2片恩替卡韦6个月内很有效，长期治疗的最终结果难以预期。

　　替诺福韦国内已经批准上市，国产仿制品也已做成，预期2年后药费会便宜，也可能进入医保。

　　【详细解释】

　　乙肝贴士41的标题是《一位先生为拉米夫定耐药后加阿德福韦担忧》，拉米夫定耐药后如果病毒水平很高，以后阿德福韦耐药的概率也高；如果病毒水平较低，阿德福韦耐药的概率也较低。

　　当前大多数拉米夫定耐药的患者正在接受这一联合治疗，对其长期可能的后果有些茫然；该文中的那位一段空间先生已经开始担忧；本文中提问的q88k99先生考虑要改用2片恩替卡韦了。

　　拉米夫定耐药后能否改为恩替卡韦每天2片？

　　核苷类药初治的患者，用恩替卡韦是药效很强的药物，而且基因屏障很高，绝少耐药。拉米夫定耐药换用恩替卡韦却不是最佳选择。即使拉米夫定效应不佳的患者换用恩替卡韦，也不及核苷类药初治用恩替卡韦有效。

　　恩替卡韦有很高的耐药屏障，初治用恩替卡韦绝药耐药。但对拉米夫定耐药病毒(rtM204和rtL180)的耐药基因屏障降低，灵敏性减弱；只需再增加1个耐药位点(rtT184、rtS202或rtM250)，高屏障就会解体。

　　拉米夫定耐药换用恩替卡韦的常规剂量需要每天2片，一篇国外的研究文献结果如下：初期有效，治疗6个月内，病毒迅速降低；1年时有21%的患者国外试剂病毒转阴，治疗到2年转阴的增加到40%；其余的患者还都是拉米夫定的耐药病毒株。

　　在这60%的患者中，1年半时转回野毒株只有20%；80%仍保持拉米夫定耐药病毒变异。在这80%的患者中，有半数HBVDNA水平稳定（国产试剂不够灵敏，常常检测不到），另有半数患者病毒反弹。

　　如果拉米夫定耐药后加阿德福韦也耐药了，换替诺福韦还行吗？

　　拉米夫定和阿德福韦双耐药，其实是多药耐药，因为拉米夫定耐药后，替比夫定和恩替卡韦都会交叉耐药；阿德福韦耐药后，替诺福韦的灵敏性也打折扣。

　　对双药耐药，换用替诺福韦单药，病毒载量都能逐渐下降，但并不是所有患者都有效。一组此类患者59人，换药前平均HBVDNA5次方（IU/ml），治疗1年只有46%的患者转阴，其余的效应不佳；2年时也只有64%转阴，其余的患者效应不佳。

　　所以，拉米夫定单药耐药，最好换用替诺福韦；对拉米夫定和阿德福韦双药耐药，最好用替诺福韦加恩替卡韦。

　　耐药的问题太复杂，真怕核苷类药治疗！

　　耐药以后，治疗的路窄了，花钱也多了，所以重在预防。

　　核苷类药是逐渐增加的，预防耐药的水平是逐渐提高的：

　　2005年，当时只有拉米夫定和阿德福韦，建议不要用拉米夫定单药。

　　以后恩替卡韦上市了，建议核苷类药开始必须用最强效的药：第一年用恩替卡韦。

　　现在替诺福韦上市；早在明年末、迟到后年，国产仿制药也会上市。恩替卡韦和替诺福韦是一线药，药效最强，绝少耐药。

　　抗病毒治疗开始就普遍采用其中一种，只要每天1片规范用药，绝少耐药，这就省心了。

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