一位网友抗病毒治疗的教训

　　【阳光总在风雨后女士的跟帖】

　　我女，33岁。治疗近三年，治疗之前DNA为10的8次方，E抗原为1400，表面抗原10000IU/ml，肝穿结果G1S1-2。具体治疗过程如下：

　　1.派罗欣180单位11个月；

　　2.冲击疗法1000单位1个月；

　　3.派罗欣180单位+贺维力7个月；

　　4.派罗欣180单位+拉米夫定8个月，DNA转阴后又反弹。

　　5.各种方法效果均不佳，所以大夫建议先要孩子，停用派罗欣，单独用拉米夫定，3个月后DNA反弹。

　　6.替比夫定6个月，DNA没有转阴，逐渐升高，6个月后达到10的7次方，ALT一直正常最后一个月上升至80，E抗原升至1000，表面抗原>25000IU/ml。

　　第五个月耐药试验检出耐药点M204I，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都耐药。

　　现在刚停下所有的药，准备要孩子。

　　【博主评论】

　　关于干扰素冲击疗法

　　我在本《博客》至今的跟帖中，一共看到三次“冲击疗法”：第一次是用派罗欣每周1次360微克3个月，又用普通干扰素1000单位隔日1次3个月；第二次和这次都是用普通干扰素1000单位隔日1次3个月。

　　我不知道干扰素有“冲击治疗”，因为没有看到过这方面的相关文献和临床试验。派罗欣用360微克的加倍剂量“冲击治疗”，剂量过大未必有效、还可能增加不良反应、甚至严重的反应。

　　2002年派罗欣上市前，为了确定最佳剂量做过II期临床试验，270微克剂量的疗效与180微克的一样，认为180微克是最佳剂量。做临床试验如有重要不良反应，公司将会负责，现在用比过去的临床试验更大的剂量，万一发生风险，悔之晚矣！

　　普通干扰素1000万单位6个月疗程是国外的常规剂量，应该是安全的。早年深圳东湖医院的马院长做过临床试验，不良反应多，疗效提高有限，所以以后国内不再应用。

　　我用干扰素治疗患者多年，对临床试验确定的剂量和疗程也较谨慎，看到“干扰素冲击疗法”有些胆战心惊，后来捉摸派罗欣凑不起1000单位，才放心。其实‘阳光总在风雨后’女士用的可能只是普通干扰素国外的常规剂量。

　　干扰素主要依靠激发免疫发挥作用，有非常大的个体差异。一般可按适应证选择适当时机，如果3个月不能降低1次方，应该停药换用核苷类药。‘阳光总在风雨后’女士用尽方法，精神可佩，但任何事物总有规律和极限

　　关于派罗欣与核苷类药的联合治疗

　　派罗欣与拉米夫定联合治疗，早年经典的三期临床试验已经有过结论，所以国际的《乙肝指南》都不主张应用。

　　当前又有与阿德福韦的联合，国外也有个别报告。反映慢性乙型肝炎治疗很不满意，患者心切，医生想创新，都可以理解。

　　如果了解联合治疗中核苷类药虽能迅速抑制炎症，但停药后的反弹干扰素也常无能为力，对此就会有更理性的思考了。‘阳光总在风雨后’女士的治疗结果不是例外。

　　关于拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都耐药

　　‘阳光总在风雨后’女士在合用派罗欣与阿德福韦无效后、改用派罗欣与拉米夫定联合8个月，HBVDNA转阴后又反弹，可能是发生耐药了。

　　早年的联合1年临床试验，没有发现耐药，所以这是一个新问题。随后她用拉米夫定单药3个月接替比夫定6个月，病毒反弹到7次方，耐药试验检出耐药点M204I，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦都耐药。

　　这三种药同属核苷类药中的“核苷”，阿德福韦属另一类叫“核苷酸”，相同的一类之间互有交叉耐药性。

　　她因为拉米夫定已经耐药，接着用替比夫定促使病毒水平继续上升到高峰。她首先用的是阿德福韦，初用阿德福韦在2年内几乎不耐药，如果在拉米夫定耐药后，换用阿德福韦、而不是加用阿德福韦，也会耐药。

　　‘阳光总在风雨后’女士幸亏核苷酸类没有耐药，她着急生育，只要接用替诺福韦就可以了。

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