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皮质激素与核苷类药治疗

2017-08-12 来源:乙肝病友会  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:阿德福韦和替诺福韦都有肾毒性;拉米夫定和替比夫定单药会耐药,又不能加阿德福韦,实际也是不能用;唯一能长期服用的只有恩替卡韦。

  【familiar0angel女士的跟帖】

  女,34岁,已婚未育。身高1.73米,体重61公斤。有乙肝家族史。

  病情经过

  98年大学毕业体检乙肝大三阳,转氨酶250,住院服中成药治疗。

  98-03年苦参素打8个月,私人中成药治疗,病情反复。

  03-05年拉米夫定、干扰素、胸腺肽联合治疗,小三阳,DNA阴性。

  05-06年小三阳,DNA阴性。中成药维护。

  06-07年怀孕停药。小三阳,DNA阴性。

  0707-0903年查出红斑性狼疮肾病(博主解释:一种与乙肝无关的自身免疫病),怀孕初期终止妊娠而引产,服用肾上腺皮质激素,为防止病毒复制又服用拉米夫定(博主说:很遗憾,不该用拉米夫定)。

  0905-1204年拉米夫定耐药,半个月中ALT2400,DNA10*6,改用恩替卡韦2粒。

  1204年换用替诺福韦想怀孕。

  近三年服药

  肾上腺皮质激素1粒和依木兰(博主解释:都是治疗自身免疫病的免疫抑制剂)各1粒,洛丁新(减少肾病尿蛋白)半粒,天晴甘平(降酶)4粒,恩替2粒。

  治疗效果

  狼疮肾病:蛋白尿24小时定量0.3克左右,肌酐50-65。

  慢性乙型肝炎:肝功能正常,DNA阴性,两对半自服用2粒恩替三个月后为一、五阳性。

  【博主回复】

  你红斑性狼疮和慢性乙型肝炎病情稳定,治疗很有成绩。

  对乙肝因走了弯路,拉米夫定耐药,现在的路很窄了。

  你年轻,一切都在进步,以后的日子长着呢,说不定某一天你前面会有阳光大道。不是安慰你,我做医生快60年了,一生与乙肝打交道,见过的红斑性狼疮也不少,当前的进步已经把完全不能治疗的两种疾病都能治疗了。

  15年前只有普通干扰素,现在即使拉米夫定耐药了,还有替诺福韦,只要调整好剂量,可以长期使用,肝炎可以稳定下来。

  现在的问题是免疫抑制剂影响乙肝,替诺福韦又影响肾脏,需要在肾内科和肝病科专家的指导下把药物协调好。

  没有你最近的肌酐、年龄、体重数据,只能你去肾内科请他们算出你的内生肌酐廓清率,可以根据廓清率调整替诺福韦的安全用量。

  你暂时可以隔日1片,每3个月检查肝功、病毒、肌酐、血清磷酸盐、尿蛋白、尿糖。替诺福韦也会CK升高,没有症状可以继续服。要定期去看风湿科和肝病科。

  劝你放下生育的念头,日本生育年龄的妇女养宠物的比生孩子的多,幸福在于自己的观念。

  【familiar0angel女士的跟帖】

  得到您的回复后,内心很是感慨。怀孕一事已经搁浅,也不再多奢望。

  您说根据肌酐血滤调整替诺夫韦的用量,我这三个月监测的肌酐:65,52,59;血磷1.05左右都正常值;无血尿出现。依您的经验单纯性的蛋白尿会不会是药物引起?另外我在看免疫风湿科,这次免疫全套化验结果倒是出现了问题:DS-DNA35(除发病时高达200多,其后都是20左右,这次超过30);C3C4正常;全套免疫都是阴性。所以免疫专家也无法判断,只是在免疫抑制剂上加半粒,说如果还不行还要肾穿,看看到底是替诺夫韦药物引起还是狼疮肾活动。我很无语,不太想肾穿。您说隔天一粒替诺夫韦会不会引发耐药?现在单纯蛋白尿就减量?对了,这次乙肝两对半检查还是一、五阳性。替诺现在就减量?

  【博主回复】

  根据你的性别、年龄、体重、肌酐计算,你用隔天一粒替诺夫韦就够了。

  替诺福韦对肾脏的毒性特点是肌酐增高和血清磷降低,你是正常的,尿蛋白增高与替诺福韦相关性较小,是狼疮肾病的病情所致。

  因为要控制狼疮肾病的病情必须用肾上腺皮质激素,对你的重要性超过乙肝。

  替诺福韦至今在乙肝还没有耐药的报告,只有乙肝合并艾滋病(免疫缺陷)的患者有过2人耐药。

  你是自身免疫病、又用激素,有可能耐药,只能请风湿科医生尽量少用激素,但他们如认为必要,要服从狼疮病情的需要。

  【补充讨论】

  当前慢性乙型肝炎很多,慢性肾病也不少。较少数的慢性肾炎与乙肝相关,叫做乙肝相关性肾炎;大多数慢性肾炎与乙肝无关。

  还有一些慢性肾病是由其它疾病继发的、或者是其他疾病的一部分。狼疮性肾病是红斑性狼疮的主要部分,是一种自身免疫性疾病,病情要比慢性肝炎严重。

  同时有肾病的慢性乙型肝炎怎样治疗?

  慢性乙型肝炎同时有慢性肾病不算少见。

  除膜性相关性肾炎可用干扰素外,其它慢性肾病只能用核苷类药治疗。

  阿德福韦和替诺福韦都有肾毒性;拉米夫定和替比夫定单药会耐药,又不能加阿德福韦,实际也是不能用;唯一能长期服用的只有恩替卡韦。

  familiar0angel女士用过拉米夫定单药,结果当然耐药。

  最大的问题是恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,就是每天2片,也只能短期不耐药。很不幸,她没有了安全服用恩替卡韦的机会。

  同时有肾病和肝病、拉米夫定又耐药了,抗病毒治疗是比较棘手的。

  肾病需用激素怎么办?

  有大量蛋白尿的慢性肾病,如果一般肾病药物效果不好,只能用肾上腺皮质激素。但此药是免疫抑制剂,免疫力降低了,病毒复制就会大大增加,较短时间就会使核苷类药耐药、而抗病毒治疗失败。所以一般疾病,应该禁用此类激素。

  如果慢性肾炎的蛋白尿很重,非用激素不可;慢性肝炎也不轻,应该用恩替卡韦治疗。千万不能同时用皮质激素和恩替卡韦,短短几个月,恩替卡韦就会耐药变异。

  这样棘手的问题需要肾内科的医生和肝脏科的医生商量:如果能在几个月内用激素控制住蛋白尿,慢性肝炎不妨先用护肝降酶药缓和病情,当可以停用激素的时候,再开始用恩替卡韦。

  但familiar0angel女士患狼疮性肾病,是一种较严重的自身免疫病,皮质激素很难完全停用,而她开始单用拉米夫定耐药,恩替卡韦交叉耐药,要与激素同时用已经不可能了。

  所以我推荐她用替诺福韦,因为她排泄药物的肾功能降低,经过计算,隔天1片留在体内的血液治疗浓度,就相当于健康肾脏每天1片,替诺福韦的肾毒性比阿德福韦轻,也许她能耐受,需要每个月检查肾功警惕肾毒性。

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