拉米夫定耐药，换用阿德福韦又出现肾毒性

　　【沙漠胡杨先生跟帖】

　　2002年8月—2003年8月服贺普丁1年，YMDD变异，擅自停药。2005年末肝功异常，2006年2月至2012年8月服代丁6年半，每天一粒。2012年8月至今停用代丁，原因是2012年8月血肌酐异常、有尿糖、尿蛋白。服代丁及停药期间，肝功正常，一直是“小三阳”，病毒小于1000copies/ml目前，血肌酐仍偏高，尿常规正常，血磷偏低、尿β2微球蛋白高。

　　【博主回复】

　　拉米夫定耐药，阿德福韦发生肾毒性，治疗很棘手。

　　当前可用恩替卡韦2片，国产的润众疗效可靠、也较便宜。但时间长了也可能耐药，最好每6个月做耐药试验，一发现rtM204V/I位点变异，就换用替诺福韦，比阿德福韦肾毒性小很多。根据血肌酐算出肾小球滤过率（可请肾内科的医生帮助）。

　　滤过率<90，每36小时服药1片；滤过率<60，每48小时服药1片，每个月检查24小时尿中的β2微球蛋白，这样用药是安全的。

　　【补充分析】

　　为什么当前还有这么多患者发生拉米夫定耐药？

　　拉米夫定已经临床应用13年，容易耐药已经成为许多人的常识，也有许多防止的办法。现在还有患者发生拉米夫定耐药，多数是患者无知，也有的是主治医生的责任。

　　有人以为等拉米夫定耐药后，只要加阿德福韦就行，但有许多人可能不行。沙漠胡杨先生就遇到了困难，他的情况可能不多；但有肾脏病的乙肝患者不算很少；要生育的患者更多，如果此前拉米夫定已经耐药，进一步的治疗会很棘手。

　　就算是一般患者，拉米夫定耐药了，替比夫定和恩替卡韦也会交叉耐药，等于核苷类药去了一大半。核苷类药是要长期服用的，以后治疗的路就很窄了，医生向患者怎么交代？

　　我自己也有过错误，于心有愧。有少数患者服拉米夫定单药好几年侥幸没有耐药，病毒早就转阴了，我也认为不会再耐药了，就允许继续单药。

　　最近一个上午的门诊遇到两位患者：一位服拉米夫定10年，病毒转阴9年，否认饮酒，疏于防范，不知何时发生耐药；另一位老太太，06年开始服拉米夫定单药，近2年来我门诊，没有给她换药，终于也耐药了。

　　我得到的教训是：现在的病毒定量小于1000copies/ml或小于500IU/ml（相当于3400copies/ml），因拉米夫定药效不强，少数患者可能还有好几百拷贝的病毒，当然也可以耐药。

　　阿德福韦肾毒性怎样检查确定？

　　许多患者对阿德福韦的反应过度（比无知好很多），血清肌酐稍增高就很紧张。你可知道？肌酐稍增高可以由于最近肉食较多、或检查前肌肉活动过多。素食3天、检查前休息好也许肌酐就正常了。

　　其实肌酐增高主要是肾小球的病变（如肾炎），而阿德福韦肾毒性却是肾小管的损伤。沙漠胡杨先生检查24小时尿液β2微球蛋白增高，才是对阿德福韦肾毒性最确切的诊断。

　　恩替卡韦有交叉耐药怎么办？

　　阿德福韦发生肾毒性，最好换用恩替卡韦。

　　但沙漠胡杨先生曾经拉米夫定耐药，即使停药多年，耐药病毒株已经在肝细胞内潜伏，再次服用很快又会出现。恩替卡韦对拉米夫定有交叉耐药性，这就是上面强调的千万要防止拉米夫定耐药。

　　恩替卡韦的药效很强，每天2片多数能控制病情，但服用时间太长也会发生恩替卡韦本身标记位点的变异而耐药。

　　我门诊当前有6位慢性肾炎的乙肝患者，过去拉米夫定已经耐药，换用恩替卡韦又耐药，国外用于乙肝已5年，用于艾滋病时间更长，至今（2013年8月）我未见耐药的报告。

　　他们中来门诊时病毒水平还较高，其中有的因肾炎还必须用皮质激素。万般无奈正在用替诺福韦。

　　替诺福韦也同样有肾毒性，只是比阿德福韦轻。我很担心，每月做24小时尿液β2微球蛋白检查，至今有一位已近1年，还算平安。

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