【‘你说还有希望吗’小姐跟帖摘要】
女性28岁。2010.02检查病毒数4.06E+08copies/ml,吃了一个月的中药。2011.05月体检中发现转氨酶升高50多,2011.07ALT96U/L,服用中药。2011.08肝功能反反复复,不能回到正常值。2011.08病毒数3.11E+07copies/ml,服用拉米夫定开始抗病毒治疗。
8个月后2012.04病毒数1.87E+05copies/ml,继续服拉米夫定5个月后,于2012.09.检查病毒数1.10E+07copies/ml,医生说耐药了【1】,换阿德福韦【2】。2个月半于2012.12病毒数8.02E+03copies/ml。再1个月后2013.02病毒数1.74E+04copies/ml,我又绝望了,这是不是又耐药了!因为临近春节,所以我继续吃阿德福韦,节后加中药。
2013.03.09,经朋友介绍去了人民医院肝病专家门诊,医生建议我肝穿。定量测定;表面抗原大于225,乙肝E抗原17.04,乙肝E抗体0,乙肝核心抗体2.97E+04copies/ml乙肝病毒YMDD变异检查;结果未发生变异【3】。
因发现手臂上出现淤青,所以未进行肝穿,经朋友介绍去了另一家专家门诊。2013.03终于挂上了从上海来的肝胆专科医生的号了,我把我的情况和他说了,他说像我这样的未婚女子,不建议吃药的,因为这些药对以后究竟有无影响还不知道。如果考虑生育,他叫我保肝停药【4】。
我问:那不是病毒数会反复升高吗?
医生:你以前不是也很高吗!不也没事吗!只要肝功能正常不反复!【5】
因为我现在还没男朋友,也不打算在这两年内要孩子,再两年我30了。所以我选择了继续抗病毒治疗。医生建议拉米夫定和恩替卡韦联合治疗,拉米吃半个月停掉【6】。
我发现治疗乙肝大三阳很困难,我的心理是备受折磨的。不是不愿意治疗,而是看不到希望,感觉是听天由命!而我还未婚。像我这样的未婚姑娘,当初治疗已经选择错了,现在该怎么办,才是最好的选择?
【博主回复】
你12年9月,用拉米夫定单药13个月,病毒反弹7次方,应该是耐药。
当时换用阿德福韦,到13年3月,相隔6个月阿德福韦不会耐药,只因药效最低,病毒没有转阴,此时做耐药试验(应该在去年9月做,此时做白浪费钱)。
对拉米夫定出现假阴性(请看博文《乙肝贴士28:不要把耐药试验的假阴性,误认为没有耐药》);试验阿德福韦,因用药时间很短,不应该耐药。
你现在用恩替卡韦每天1片又错了。因为恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药,拉米夫定耐药后,用恩替卡韦每天1片只要短短几个月后,病毒又会反弹!
现在的最好的选择是换用替诺福韦;如果在当地买不到,暂时可用恩替卡韦每天2片,用国产仿制品润众每月药费1300元,6个月内病毒不会反弹。
【博主点评】
核苷类药临床应用已经13年了,拉米夫定耐药及其耐药后的困境已经相当多见!怎么还能无动于衷,一再失误?!
【1】拉米夫定单药1年的耐药率约20%,竟用了13个月!
初治病毒7次方,拉米夫定药效不够强,初治就不该用。8个月时病毒还有5次方,还不换强效的药,至少应该加用阿德福韦。怎么还不敏感,继续拉米夫定单药!
“耐药了!”说此话时可能心情沉重,患者此后治疗会增加多少困难!此后用药的路很窄:替比夫定和恩替卡韦交叉耐药,当前只有阿德福韦敏感,但药效弱、耐药率也有提升。
【2】已知拉米夫定耐药,只是换上阿德福韦,有没有想过阿德福韦再耐药怎么办?
至少应该加用阿德福韦、而不是换用阿德福韦。阿德福韦05年上市时我们都有过教训,现在临床应用已7年,作为专科医生应该知道这一条。
【3】在知道拉米夫定可能耐药时,当时应该做耐药试验,弄清楚耐药的位点,使以后用药更准确。
因为耐药病毒株的复制活性较弱,停药3个月后可被野毒株(即没有耐药的病毒株)替换,尤其在用敏感的阿德福韦后,对拉米夫定耐药的复制病毒株已被清除,没有耐药的试验结果是假阴性,因为耐药病毒株已经潜伏在肝细胞内。当时阿德福韦还只用过6个月,还不会耐药。当时病毒4次方,是由于阿德福韦药效太弱。
这一问题比较专业,只是做一次不很必要的试验,不能算是失误。
【4】核苷类药停药后病毒几乎都会反弹!有时病情可以很凶险。不应该停药!以后需要生育时,可以换用对妊娠安全的核苷类药。
【5】对于慢性乙型肝炎,抗病毒治疗无可替代,这已经是常识。我不信专家会说这样的话。
【6】拉米夫定与恩替卡韦是同一类药,有交叉耐药性。拉米夫定耐药后用恩替卡韦需要每天2片,还不能时间过长。
当前核苷类药多了,用药的经验也较多了,只要规范用药耐药,的发生率可以降到极低。为患者多想想,我们当医生的(包括我自己)也都要知识更新才好。
幸亏‘你说还有希望吗’小姐知道必须坚持抗病毒治疗。慢性乙型肝炎是一种短期难以解决的疾病,在当前的医疗环境,乙肝人有必要自己学习一些基本知识,就医时可向医生请教和讨论。
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