轻度肝硬化难诊断

　　【朴实巴人先生跟帖摘要】

　　跟帖文字较长，建议网友能细心看完。朴实巴人先生积累验单，有序整理，形成自己的健康档案，对病情诊断非常重要，希望病友们都能如此。

　　今年41岁。非母婴传染，1990年有输血史。08年5月ALT627、AST254U/L，重度肝炎，住院半月；2011.01—12.12两年查肝功10次，ALT4次异常，依次为116.3、181、54.9、40.9U/L，HBV定量3次异常：为1.25E+04、3.43E+03、5.96E+06(未注明单位)，期间降酶治疗。2013.4月—2015.1月“小三阳”，每3个月定期检查肝功、HBV定量、血常规、每6个月甲胎蛋白结果均正常；肝纤维化扫描依次为13.06、13.10、15.01、9.3(前面检查时可能转氨酶增高)、8.3、8.8kPa。13.09—14.12期间，骆老多次回复“小三阳”隐蔽；慢性携带，定期检查”。今年1月四川华西检查：高精度HBV5.98E+01IU/ml，ALT和AST正常，血常规正常，B超提示“肝硬化”。在当地三甲医院磁共振肝形态无明显异常，脾稍大，提示肝硬化，胃镜检查胃底静脉显露、无曲张。骆老最近回复：“小三阳”，MR脾稍大，结合多次肝纤维化扫描弹性值增高，倾向轻度代偿性肝硬化。高精度HBVDNA5.98E+01IU/ml，相当于3.47+03copies/ml。40岁，不愿肝穿刺，虽然未能确诊，开始恩替卡韦抗病毒治疗最妥当。

　　请问：

　　1、“高精度HBVDNA5.98E+01IU/ml，是否暂不抗病毒治疗？

　　2、我能不能稍等待B超或MR出现门静脉或脾静脉增宽，或肝功出现白蛋白降低、谷草酶超过谷丙酶、转肽酶明显增高、血小板减少等，肝掌、蜘蛛痣，凝血酶原异常，以上症状出现1-2项，再开始抗病毒治疗？

　　3、每3-6个月检查病毒含量，就我的情况，定期用国产试剂检查可以吗？什么情况下最好用进口试剂？有无必要加查表面抗原？

　　【案例分析】

　　只依据B超等影像检查的个别异常描述、或有干扰因素存在时的肝纤维化扫描，轻度肝硬化可以误诊；但如无视这些数据，也可以漏诊。在一时难以确定的情况，患者应如何处理？

　　肝硬化的肝组织和影像有什么特征？

　　硬化肝脏的病理表现：大量纤维化，正常的肝小叶被纤维化分割包围成大小不一的结节，肝穿刺因取出的组织很小，有时不能反映整体情况，结节样组织分布不均匀，肝硬化较轻区域可只见纤维化；肝炎重度纤维化的较重区域也可重判为肝硬化。

　　影像检查的表现：B超对病变明显典型的可做出诊断，病变不典型的常可误诊或漏诊。CT和磁共振会正确很多，但只有脾稍大、肝裂稍宽、门静脉稍粗等个别表现，必须结合临床资料来综合分析。

　　患者有哪些病情特点？

　　朴实巴人先生41岁。08年患过重度肝炎。2012年前转氨酶波动，但逐渐趋于正常；病毒中、低水平间波动；肝纤维化扫描弹性值由增高逐渐降低，但仍偏高。

　　2013年转为“小三阳”，高精度病毒检查59.8IU/ml(347copies/ml)，低于活动性复制水平(400copies/ml)，肝功、血常规、甲胎蛋白和其它检查都正常，是典型的非活动性携带。但B超和磁共振主要依据脾稍大一项，提示“肝硬化”。

　　问题是：如果没有肝硬化，他诊断肝功正常的“小三阳”肝炎，条件还不很充分，担忧的是一项较重要的权重??脾大；如果是肝硬化，即使病毒水平很低也必须开始抗病毒治疗。如果做肝穿刺可能会有较重要的发现，但他不愿接受。

　　慢性肝炎有明显纤维化与轻度肝硬化有本质区别吗？

　　肝纤维化发展到结节形成才诊断肝硬化，其实只是程度不同。肝穿刺只发现很少数结节仍可诊断重度肝炎；发现普遍结节诊断肝硬化，但可因分布不均只是穿刺得到的组织有差异。

　　当前，应用一线抗病毒药物、尤其是替诺福韦，已经证明确实可使纤维化逆转，长期治疗也能使代偿性肝硬化逆转，还非做肝穿刺区分清楚不可吗？

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