中国丙型肝炎肝硬化患者的管理展望

　　清除HCV能改善丙肝肝硬化和重度肝纤维化患者的肝功能、降低失代偿发生率，并且减少（并非消除）肝癌的发生风险。然而，在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）治疗的时代，很多肝硬化患者因治疗禁忌或不耐受而无法接受治疗。幸运的是，各种国际大会上传递的数据显示，直接抗病毒药物（DAAs）的出现改变了这一局面，在肝硬化患者中的疗效可达到90%以上，并且整体安全性和耐受性良好。今年多个DAAs将在我国上市，我们如何应用DAAs来治疗我国丙肝肝硬化患者呢？在第52届欧洲肝脏研究学会年会现场，我们请教了上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青教授。

　　认知不足使很多丙肝患者在晚期阶段才被发现和诊断

　　根据中国肝炎基金会的调查研究，我国许多非专科医生、有时甚至是专科医生以及普通公众对丙型肝炎的认知程度不足。由于丙型肝炎病情隐匿，如果不主动筛查极容易遗漏，或者即便发现HCV感染，也常常得不到及时的有效治疗。谢青教授表示：“过去我国丙肝诊断率低、治疗率低，很多患者因出现脾脏肿大、血小板减少，消化道症状和其他肝硬化并发症，才诊断出丙型肝炎”。

　　不过随着国家相关部门加强了丙型肝炎的健康教育，我国公众对丙肝的认知度不断提高，丙肝的防治工作近几年取得了长足的进步。目前的筛查率、诊断率、治疗率较2005年之前有了明显的提高。但还是有相当多的患者、医生在丙肝的认识上存在误区，还需加强相关知识的宣传和教育。

　　DAAs的上市为肝硬化患者带来了更多治疗机会和临床获益

　　过去丙型肝炎的治疗方案为PR方案，但肝硬化失代偿患者无法采用这一方案。而现在DAAs方案适用的人群更广、安全性更好，很多原本无法接受治疗的患者通过DAAs方法得到了及时的治疗。

　　谢青教授指出，DAAs为更多的肝硬化患者带来了病毒学的治愈，并最终延缓了疾病进展，降低了肝硬化失代偿、肝癌和其他终点事件的发生率，有些患者因此可以免除做肝移植。

　　DAAs时代我国肝硬化患者管理的注意事项

　　目前国际上出现的研究数据肯定了DAAs在丙肝肝硬化患者中的疗效、安全性和长期获益。我国也将会有更多的肝硬化患者接受DAAs治疗，谢青教授认为丙肝肝硬化患者的管理应注意以下几个方面：

　　第一，加强对丙肝的筛查。

　　第二，诊断明确的患者在接受DAAs治疗之前需接受病情评估，这对后期的治疗有重要的参考价值。

　　第三，选择合适的DAAs治疗方案，“丙肝肝硬化患者有不同的基因分型，而针对不同基因分型的患者，DAAs组合治疗方案也有不同，因为当前许多DAAs治疗方案是基因特异性的。”

　　根据EASL指南，在欧洲获批的DAAs并没有绝对的禁忌证，但一些含有NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案不应用于Child-PughB级失代偿肝硬化患者或曾有过失代偿史的代偿期肝硬化患者，禁用于Child-PughC级失代偿期肝硬化患者。

　　谢青教授还指出：“相同治疗方案在肝硬化和非肝硬化患者中的疗程可能不完全相同，肝硬化患者可能需要治疗更长时间。例如一些DAAs方案治疗肝硬化患者，疗程可能需要6个月（24周），而非肝硬化患者只需12周”。

　　第四，做好治疗期间的随访监测：不仅仅监测实验室数据、甲胎蛋白、血液学指标、超声以及药物之间的相互作用等；还要观察抗病毒治疗的疗效，治疗期间用高敏感的方法观察HCVRNA的抑制情况。

　　第五，获得持续病毒学应答（SVR）后的随访同样必不可少。即便患者获得了SVR,患者停药后的长期管理也非常重要，特别是对丙肝肝硬化患者。对于获得SVR的肝硬化患者，治疗结束后依然要对终点事件HCC进行监测。临床常用于监测HCC的方法主要有超声、甲胎蛋白、肝功能生化指标及其他影像学方法。高风险的患者还可以定期进行磁共振、CT筛查，这样可以更好地早期发现HCC。

　　最后，需长期观察病毒抑制后有无复发。谢青教授表示，“虽然当前的DAAs治疗效果良好，但到目前为止的随访时间还比较短。希望DAAs在中国上市后，我们能看到一个长期的随访结果和病毒抑制的长期效果”。

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