核苷（酸）类似物阻断HBV母婴传播产后是否停药？NO！

　　由北京医师协会感染专科医师分会和北京大学第一医院共同主办的第十届北京感染病和肝病论坛（BILD）以“审思明辩，推动学术”为主题，取得了巨大成功。会上推出的7个热点学术辩论，由知名专家进行正反方阐述，反响热烈。本期特邀首都医科大学附属北京地坛医院邢卉春教授总结在“核苷（酸）类似物阻断乙肝母婴传播产后是否应该停药”辩论中她所持的观点（以下内容为辩题的学术观点服务）。

　　在我国母婴垂直传播是乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染主要方式之一[1-2]。对于乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿，出生后24h内尽早注射乙肝高效价免疫球蛋白联合乙肝疫苗可有效地降低HBV的母婴传播［3，4，5］，但仍有10%左右的新生儿感染HBV［6-8］。

　　研究显示这种母婴阻断的失败与母亲孕期高病毒载量有关，用核苷（酸）类似物降低孕妇的病毒载量，可以有效地提高母婴阻断的成功率［9-11］，因此各指南也推荐对于HBVDNA载量＞2×106IU/mL的患者，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠中后期（第24~28周）给予替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LDT）或拉米夫定（LAM）抗病毒治疗（A1）［3，4，12-13］。然而，于妊娠中后期接受抗病毒治疗的孕妇，分娩后是继续抗病毒治疗还是可以停药、何时停药目前尚存在争议。

　　2015年中国慢性乙型肝炎防治指南建议分娩后1~3月停抗病毒药、2017年欧洲肝脏学会指南（EASL2017ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection）建议分娩后12周停用抗病毒药物。但这种推荐所指的人群是“免疫耐受期（2017年欧洲肝脏协会已将其更名为“e抗原阳性的慢性HBV感染者”，为了便于理解，本文仍沿用原名）妊娠患者”，这些患者多数情况下于分娩后ALT正常、HBVDNA有所下降，但经常波动在104~105IU/mL，可以根据指南推荐，于分娩后停用抗病毒药；而临床实践中为了提高母婴阻断的成功率，于妊娠中后期加用抗病毒药物治疗的HBV感染者并非均处于免疫耐受期，且分娩后患者的病毒载量及肝功能的情况也不尽一致，在这种情况下，为了使患者更多获益、延缓疾病进展，多数情况下可能不适合停药。

　　ALT水平正常、HBVDNA低于20IU/mL者

　　在开始抗病毒治疗时，无论患者处于免疫耐受期还是肝脏炎症活动期，经过抗病毒治疗后患者ALT水平正常、HBVDNA低于20IU/mL者不建议停药。

　　已有研究显示HBVDNA载量与肝硬化、肝癌累积发生的风险存在明显的相关性[13]。有效的抗病毒治疗通过降低HBV载量，可以有效地减少肝硬化、肝癌的发生，减少肝病相关死亡或全因死亡的风险，改善患者预后［14］。因此，分娩后患者已经获得了HBVDNA低于检测下限、且ALT正常，就应该继续抗病毒治疗，以维持有效的病毒学应答，使患者最大限度地获益。

　　非免疫耐受期的患者

　　免疫耐受期患者多为年龄较轻、HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者、一年内连续随访3次、每次至少间隔3个月均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。我们曾对近300例ALT正常或轻微异常（ALT低于2倍正常上限）的慢性HBV感染者的肝组织活检进行分析，发现约有45.42%的患者的肝脏炎症分级≥G2（图1）、35.38%肝脏纤维化分期≥S2（表明已存在慢性肝损伤）［15］，提示不能只凭ALT正常就确定感染者一定处于免疫耐受期。

　　为了提高母婴阻断的成功率，于妊娠中后期加用抗病毒治疗的HBV感染者，有些虽然在抗病毒治疗前ALT一直正常，但在妊娠期或分娩前后出现过ALT升高或者年龄大于30岁，极有可能肝组织炎症大于2级或纤维化大于2期。最新指南也指出，有证据证实肝组织炎症活动或纤维化进展如肝组织活检炎症大于2级或纤维化大于2期，或者年龄大于30岁且有肝癌家族史等特殊情况者均需抗病毒治疗［3、4、5］。

　　因此，对于这些患者，无论分娩后HBVDNA载量降到何种程度（可能下降到104~105IU/mL），均应继续进行抗病毒治疗，并尽可能地使HBVDNA低于检测下限［4］。

　　需要长期抗病毒治疗者

　　对于需要长期抗病毒治疗的患者，达到HBeAg血清学转换后停药24周至24月，仍有超过50％的患者会出现病毒学反弹［16、17］；即使选用了高效低耐药的TDF，停止治疗后3~6月内病毒学反弹率达57.9%及86.8%，其中ALT升高超过正常上线5倍、10倍的比率分别为81.6%及57.9%［18］；为母婴阻断而于妊娠中后期抗病毒治疗并于分娩后4周停用抗病毒药者，20%~60%出现ALT异常升高[9-11]。

　　抗病毒治疗时年龄越大，停药后复发率越高；巩固抗病毒治疗时间越短，停药后复发率越高。停药复发后会出现肝炎突发、肝功能失代偿（尤其是肝硬化患者），甚至肝衰竭而危及生命。因此，2017年EASL指南提出为减少分娩后出现肝损伤建议产妇分娩后至少再抗病毒治疗12周；分娩后出现ALT持续异常升高者，多数情况下提示肝脏炎症活动，也应继续抗病毒治疗。

　　综上所述，HBVDNA高载量是分娩后发生母婴垂直传播的高危因素之一。妊娠中后期接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗可以有效地保护新生儿免受HBV感染。但患者在分娩后是否能停用抗病毒药物需根据患者的具体情况来定（图2）。如果患者分娩后ALT正常、HBVDNA低于20IU/mL或者经评价患者已非免疫耐受期，则建议继续抗病毒治疗，不要轻易停药，以使患者获益最大。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。