肝功能异常要马上治疗吗？乙肝抗病毒要跨过这些坑

　　乙肝大三阳和小三阳的治疗时机都不同，对于每一个乙肝战友来说，掌握恰当的治疗时机极其重要。

　　1乙肝“大三阳”感染者可以观察一段时间

　　我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“在HBV感染自然史中，部分谷丙转氨酶(ALT)升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常。因此，对于ALT升高的HBeAg阳性（大三阳）慢性乙型肝炎患者可以先观察3～6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。”

　　根据乙肝病毒感染的自然史，e抗原阳性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然发生ALT升高，通常是免疫清除的发生。对于HBeAg阳性的患者，有些可能会发生自发性HBeAg血清学转换。对于发生了自发性HBeAg血清学转换的患者，则不需要再抗病毒治疗了。

　　但是，自发性HBeAg血清学转换的发生率较低，只有大约1.1%～9%[1,2]。一般来说，年龄较轻，ALT较高(>150U/L)，且HBVDNA和HBeAg动态观察下降较快的患者，预测自发性HBeAg血清学转换的可能性较大。因此，对于年龄较轻、HBeAg阳性且没有肝硬化的患者，可以观察一段时间，监测ALT、HBVDNA和HBeAg，看看是否能发生自发的HBeAg血清学转换。如果发生HBeAg血清学转换，说明感染者已经进入非活动期，大多数预后较好，可不必治疗。但是，年龄>30岁，持续ALT升高，HBVDNA和HBeAg水平没有下降趋势者，自发性HBeAg血清学转换的可能性较小，应该尽早给予抗病毒治疗。

　　还有ALT较低(<150U/L)的患者，体内免疫清除的力度往往不够，不能有效地抑制病毒，自发性HBeAg血清学转换的可能性也较小。另外，有些乙肝病毒感染者检查的频率不够，1年才检查一次，偶然发现的ALT升高，但实际上肝功能异常早已发生，这类患者大多不可能出现自发性HBeAg血清学转换，等待下去往往导致肝脏更严重的损伤和纤维化，应该及时抗病毒治疗。

　　2乙肝“小三阳”感染者肝功能异常应及时治疗

　　对于e抗原阴性的乙肝病毒感染者，一旦出现肝功能异常，HBVDNA升高，则应立即开始抗病毒治疗，不应该拖延或观察。

　　HBeAg阴性（小三阳）的慢性乙型肝炎属于乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活动期。乙肝病毒为了“逃逸”免疫系统的攻击，想出办法“乔装打扮”一番，把免疫系统认识的e抗原去掉，使自己变了样子，成为一种前C区或C区的变异的病毒。病毒变异后，在感染者的血清中不能检测出e抗原，但病毒还具有复制能力，乙肝病毒DNA阳性，感染者常伴有持续性或间歇性血清氨基转移酶升高。这类患者一般年龄较大，尽管ALT和HBVDNA水平往往低于HBeAg阳性慢性乙型肝炎，ALT会持续波动，自发性缓解的可能很小，而且其肝脏病变常是在经过免疫清除期肝脏病变的基础上发生，往往更严重，如果不及时治疗，常常会发展成肝硬化，甚至发生肝癌。因此，我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗指征更宽，一旦出现ALT升高或符合慢性乙型肝炎治疗的适应证则立即开始治疗。

　　参考文献：

　　[1]YapaliS,TalaatN,FontanaRJ,OberhelmanK,LokAS.OutcomesofpatientswithchronichepatitisBwhodonotmeetcriteriaforantiviraltreatmentatpresentation.ClinGastroenterolHepatol.2015.13(1):193-201.e1.

　　[2]SongBC,ChoYK,JwaH,etal.Isitnecessarytodelayantiviraltherapyfor3-6monthstoanticipateHBeAgseroconversioninpatientswithHBeAg-positivechronichepatitisBinendemicareasofHBVgenotypeC.ClinMolHepatol.2014.20(4):355-60.

　　[3]蔡皓东博客

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