梅毒的实验室检测方法及存在问题 梅毒实验室方法的临床应用及问题

　　梅毒是一种全球分布的系统性性传播疾病。梅毒的病原体是苍白螺旋体（Treponemiapallidum，TP）。人是梅毒的唯一传染源，主要传播途径主要有性传播、血液传播和母婴传播3种，可侵犯人体全身器官，临床表现分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏梅毒，既能产生各种各样的症状和体征，又可多年无症状而呈潜伏状态，对人类健康危害极大。2010年《新英格兰医学杂志》报道，中国不到1h就增加1例先天梅毒。

　　一、梅毒的实验室检测方法及存在问题

　　梅毒的临床实验室检测方法较多，概括起来分为梅毒的病原体检查、梅毒的血清免疫学检查和梅毒的核酸检查3大类。

　　(一)病原体检查即梅毒螺旋体检查，采用暗视野显微镜检查或直接免疫荧光试验，在显微镜下观察梅毒螺旋体的特征性形态和运动方式。该方法是诊断早期现症最直接的方法，但由于受到患者用药、检测仪器状态和检测人员技能等条件的制约，本方法实际检出率并不高。未检测到梅毒螺旋体，并不能排除患梅毒的可能性。本方法费时费力，也不适用于梅毒的大规模筛查。

　　(二)血清免疫学检查

　　1．非梅毒螺旋体抗原血清学试验：检测患者血清中宿主针对机体组织破坏后暴露的脂抗原或者螺旋体表面的脂质产生的非特异性抗类脂抗原的抗体(反应素)。检测方法包括：快速血浆反应素环状卡片试验；甲苯胺红不加热血清试验；性病研究实验室试验；不加热血清反应素试验。目前最常用的是RPR和TRUST。

　　由于在治疗过程中反应素滴度可呈动态变化，非梅毒螺旋体抗原血清学试验常用于临床疗效观察、复发或再感染的检查。同时，由于该方法操作简便、快速，成本低，特别适合基层应用和人群调查。此类方法的缺点是反映不出既往感染，并且受其他疾病影响较大，易产生假阳性结果。

　　2．梅毒螺旋体抗原血清学试验：检测患者血中针对梅毒螺旋体特异性抗原蛋白(Tpl7、Tp37、Tp47)产生的特异性抗体。

　　检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验梅毒螺旋体血球凝集试验；荧光螺旋体抗体吸收试验；梅毒酶联免疫吸附试验；化学发光免疫分析法；梅毒免疫层析法-梅毒快速检测；梅毒螺旋体蛋白印迹试验。

　　梅毒螺旋体抗原血清学试验的共同优点是特异性强，可以作为非梅毒螺旋体抗原血清试验(如RPR等)初筛阳性标本的复检或确证试验。但是，由于感染梅毒螺旋体后，一旦梅毒螺旋体抗体试验呈阳性，则患者长时间甚至终身阳性，所以这些方法不能区分既往感染和现症感染，亦不能作为疗效观察的指标。

　　(三)梅毒螺旋体核酸检查

　　可对血浆、血清、皮损部位组织液、淋巴穿刺液及脑脊髓液等标本的梅毒螺旋体核酸采用PCR进行检测。核酸检查的优点是特异性高，在早期梅毒、神经梅毒、先天梅毒和伴艾滋病梅毒等诊断中，以及螺旋体现症感染和既往感染的鉴别诊断中具有一定的价值，也可应用于梅毒螺旋体的耐药性监测、菌株流行病学分型。该方法缺点是成本高，对实验条件要求高并且易受多种因素影响，不宜做疗效观察。下表中列举了梅毒实验室检测各类方法、优缺点以及临床应用范围。

　　(四)存在的问题

　　值得注意的是，临床实验室采用梅毒血清学方法检测标本时，由于方法学本身的局限性、患者的特殊情况、实验条件和试剂或仪器的状况等因素的影响，在结果判读时，可能会出现假阴性或假阳性的情况。

　　1．前带现象：是指临床上符合梅毒体征，但未经稀释血清的TRUST或RPR实验呈阴性或弱阳性，若将血清稀释后重复实验，便可出现阳性结果。原因是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了沉淀反应的出现。为避免此类情况，不能只做原倍血清的检测，可以同时作倍比稀释血清的滴度检测。

　　2．病程的影响：初期或晚期梅毒患者血清TRUST或RPR可呈假阴性。原因是感染初期，非特异性心磷脂抗体迟于特异性抗体出现在血清中，而晚期梅毒非特异性抗体可消失。因此，RPR实验不适合一期、三期和治疗后梅毒的诊断。

　　3．温度的变化：RPR是絮状沉淀反应，温度可以改变絮状物形成的速度，可能导致RPR假阴性。

　　4．特殊人群导致非梅毒螺旋体抗原试验假阳性：多见于系统性红斑狼疮(SLE)、风湿热和系统性硬化等自身免疫性疾病患者，也可见于水痘、麻风和病毒性肝炎等病毒感染性疾病。此外，一些老人和炎症患者亦会出现假阳性的结果，可能和他们特殊的生理免疫状态有关。

　　5．新生儿携带被动抗体导致RPR／TPPA检测阳性：由于母体血梅毒螺旋体抗体IgG可经胎盘传给胎儿，使患儿血清呈被动阳性。因此，新生儿RPR或TPPA阳性时应慎重诊断先天性梅毒。

　　因此，无论用何种方法检测梅毒，其结果必须与临床实际情况相结合，综合分析各种情况，科学做出诊断，及时予以治疗。

　　二、梅毒实验室方法的临床应用及问题

　　纵观梅毒实验室检测的诸多方法以及目前国内部分临床实验室开展梅毒检测的实际情况，我们可以看到，梅毒的病原体检查和核酸检测对人员、设备、环境和标本的要求较高，临床应用有较大局限性。梅毒的血清免疫学检查方法由于其特异性好，操作简便快捷，可以实现自动化检测，适宜临床大样本高通量筛查，已被普遍应用于梅毒的临床检测。

　　采用科学的梅毒血清学筛查诊断流程，不仅能够有效地提高筛查诊断效率，而且对于避免医疗纠纷，减少患者心理压力及家庭矛盾具有重要的意义。

　　目前传统的梅毒检测流程多采用美国CDC筛查方案，即血清标本采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验进行初筛，例如RPR，若结果阳性再行梅毒螺旋体抗原血清学试验进行验证。该检测流程的目的是发现梅毒螺旋体的现症感染，该筛查方案成本低，与临床符合性好。但是这种检测流程也存在着很大的局限性，如初筛实验特异性不高，不能反映既往感染，需要手工操作和人工主观判读，不适于大批样本的检测。

　　目前我国仅对首次就诊的孕产妇制订了梅毒筛查方案，即：首先采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验或梅毒螺旋体抗原血清学试验之一进行初筛，当筛查结果为阳性时，需用另一类试验进行复检。对一般人群尚无明确的筛查诊断流程。

　　最近几年，由于临床对梅毒筛查需求的增加以及检测自动化仪器的发展，国内外很多临床实验室采用一种逆向检测流程，即先行梅毒螺旋体抗原血清学试验初筛，如CLIA或ELISA，初筛阳性再行非梅毒螺旋体抗原血清学试验如RPR进行复检。这样的检测流程适应了临床高通量自动化检测的需求，但是当初筛结果为假阳性或与复检结果不符时，往往会给医生和患者造成困扰。例如，ELISA(或CLIA)阳性而RPR阴性，虽然这种结果可以发生于已治愈的梅毒患者，但是，ELISA(或CLIA)假阳性以及RPR对早期或潜伏梅毒患者的检测灵敏度不高也有可能导致上述结果。为此，美国CDC建议在逆向检测流程中，当初筛阳性而RPR阴性时，标本可以采用TPPA进行验证，以排除初筛实验假阳性的可能。

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