ClinLiverDis：丙型肝炎病毒感染的代谢表现

　　慢性丙型肝炎（HCV）感染患者常见代谢紊乱。HCV相关肝外表现最常见的内分泌和代谢性疾病为自身免疫性甲状腺疾病和2型糖尿病。

　　HCV具有嗜肝细胞和嗜淋巴细胞特性，可引起慢性肝损伤和多种肝外表现。肝外表现一方面与HCV感染后可引起淋巴组织增生紊乱导致的免疫系统失调有关；另一方面也可能与慢性HCV感染可造成循环免疫复合物聚集和（或）自身免疫性疾病的特点相关。

　　甲状腺疾病

　　HCV相关肝外表现患者甲状腺功能紊乱的发生率较高，不仅仅是对照患者，而且在无冷球蛋白血症的HCV感染者中也可出现。因此，需要密切监测甲状腺功能。IFNα治疗HCV感染者是自身免疫性甲状腺疾病发生和甲状腺功能失调的危险因素。合并/不合并混合型冷球蛋白血的HCV感染者在女性及具有典型甲状腺疾病变患者中更容易出现自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺功能减退。有趣的是，与非HCV感染人群相比，HCV患者甲状腺乳头状癌的发生率较高，特别是伴有自身免疫性甲状腺疾病的HCV相关肝外表现患者。

　　因此指南推荐，无论有无混合型冷球蛋白血症，HCV感染者若为女性、促甲状腺激素接近临界值、甲状腺过氧化物酶抗体阳性、甲状腺低回声，则需密切监测甲状腺功能与形态以防进展为甲状腺自身免疫性疾病。具有上述因素的患者应该每年监测一次游离甲状腺素、促甲状腺激素、抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺髓过氧化物酶抗体和甲状腺超声。甲状腺结节患者，如果结节大于1cm或疑有恶变，应进行甲状腺穿刺。

　　糖尿病和胰岛素抵抗

　　肝脏在碳水化合物代谢中起着重要的作用，因此慢性肝脏疾病易合并糖代谢紊乱、糖耐量受损和胰岛素抵抗，最终导致2型糖尿病。一些流行病学研究显示2型糖尿病患者有较高的HCV感染率。在瑞典进行的全国基于人群的登记研究中，2型糖尿病是慢丙肝患者肝外表现的第二起因，其流行率高于一般人群的两倍（10.6%vs5.5%，P＜0.05）。多项研究评估了HCV感染与2型糖尿病之间的关联。在慢性肝病患者中，HCV感染患病率在13.6%至67.4%之间，高于其他慢性肝病患者，如慢性乙型肝炎患者。在无肝硬化HCV感染者，或者伴有混合型冷球蛋白血症患者，2型糖尿病的累积发生率明显高于无HCV感染者。

　　关于HCV相关糖尿病的致病机制仍具有争议。HCV感染相关糖尿病与经典2型糖尿病表现不同。HCV感染相关糖尿病患者体型更瘦，具有更低的LDL、胆固醇、收缩压和舒张压。此外，HCV相关肝外表现患者合并2型糖尿病者与无2型糖尿病者相比自身抗体更常见（34%vs18%）。目前认为无论有无混合型冷球蛋白血症，HCV感染者伴发2型糖尿病均由免疫机制介导。此外，临床试验显示有效的抗HCV治疗可改善葡萄糖代谢紊乱，这表明HCV在β细胞发生功能障碍中起到了直接作用。此外，HCV感染者患2型糖尿病可促进肝细胞癌的发生发展，以及增加肾病相关并发症发生风险。因此指南建议HCV感染者定期监测血糖、糖化血红蛋白和血脂。