未来结核性脑膜炎的突破在哪里？全球「峰会」告诉你答案

　　宿主导向治疗开启TBM治疗新时代

　　以改善死亡率和远期致残率为出发点，TBM领域已逐渐认识到控制颅内免疫炎症水平的的重要性。虽然糖皮质激素的应用目前已在TBM领域形成共识，但探索更新的、靶向性的、更加安全有效的炎症控制药物仍有极大发展空间，是目前宿主导向治疗的核心内容。

　　各种新的药物、老药新用的药物被发现可能通过作用于不同位点，成为结核宿主导向治疗的靶向药物。其中阿司匹林和沙利度胺大放异彩，牛津大学的GuyThwaites介绍了其团队使用阿司匹林作为TBM辅助治疗的RCT研究结果，斯坦陵布什大学的JohanSchoeman分享了使用沙利度胺治疗儿童TBM的经验。

　　AurumInstitute的RobertWallis总结了开放宿主导向治疗的思路：①加强巨噬细胞作用机制；②减少宿主免疫炎症反应。前者包括了自噬诱导剂和抗菌肽、伊马替尼、二甲双胍、mTOR抑制剂、大剂量免疫球蛋白、N乙酰半胱氨酸、维生素D等；后者包括TNF抑制剂（如阿达木单抗）、CC-10050（PDE4抑制剂）、多西环素（MMP抑制剂）、激素等。

　　随着基础医学、转化医学和临床研究的交叉合作，期望可以发现更多适合结核治疗的候选分子治疗，并应用于临床。

　　病原导向治疗尝试利奈唑胺受热议

　　综合抗结核药物的血脑屏障通透性以及杀菌活性，TBM的抗结核方案过去已在尝试增加利福平剂量以及联合喹诺酮药物。本次会议上该领域的进展并不多，基于利奈唑胺良好的血脑屏障通透性以及抗结核活性，复旦大学附属华山医院感染科TBM研究团队分享了在重症TBM患者中加用利奈唑胺能降低短期死亡率、加快意识障碍的恢复速度、同时明显改善脑脊液的常规生化指标的研究进展，为TBM病原导向治疗提供了新的思路。

　　与会专家在对该方案的剂量用法、不良反应等细节问题进行热议的同时，也引发了关于如何探究更有效的抗结核方案的热烈讨论，在这一问题未来的探索中，基于PK/PD数据进行部分抗结核药物剂量的优化或联合新的抗结核药物，并充分考虑药物相互作用对药物浓度的影响，成为与会专家的共识。

　　XpertMTB/RIF进一步发展助力TBM快速确诊

　　由于结核分枝杆菌培养的阳性率低，TBM的快速确诊一直是困扰临床医生的难题。目前TBM诊断领域的探索集中在如何快速诊断TBM、如何快速获取TBM的耐药信息、二代测序诊断TBM的价值，以及探索全新的TBM诊断标志物等关键问题。目前结核诊断领域大热的XpertMTB/RIF也在TBM诊断领域不断优化。

　　明尼苏达大学的DavidBoulware探索了新一代的XpertMTB/RIF（XpertMTB/RIFUltra）用于结核性脑膜炎的诊断，相比XpertMTB/RIF检测的最低菌量从100CFU/ml提高到了约10CFU/ml，可堪媲美培养的敏感度，但检测时间却大大缩短。在确诊的TBM患者中，诊断的敏感性可高达70%。开普敦大学的UrsulaRohlwink结合影像特征和分子标志物提出了诊断评估思路。脑脊液中提示神经元损伤的分子标志物S100B、NSE、GFAP可以提示神经元损伤程度，并预测患者死亡；而多种炎症因子（如TNF-α、MIP-1α、IL-6、IL-8、IP-10、MCP-1）的不同的组合可能与影像学表现相关。

　　中国角色与机会

　　过去数十年，越南、印度尼西亚、南非建立的TBM临床研究队列中诞生了TBM领域一些里程碑式的突破，如TBM中应用糖皮质激素，尝试高剂量利福平与加用喹诺酮等。从本次NIH工作会议关于应用利奈唑胺的热议情况来看，中国在全球TBM领域的治疗经验和研究声音越来越受到重视。未来以丰富的TBM病例资源为基础，来自中国的研究数据非常有潜力在未来TBM研究的多个领域发出声音。

　　但也需要注意到，国内病原学确诊的TBM比例仍低，很多临床数据未能规范化，且长期随访数据缺失，对TBM并发症/急症的意识还不到位，因此应加强TBM临床实践处置能力和管理水平，加强感染科、影像科、检验科、神经内科、神经外科的多学科协调合作，在此基础上，争取与国际接轨，建立高质量的临床研究队列，在未来TBM领域发出强有力的「中国声音」。