关注老年HIV-1感染者

　　随着全球人口老龄化速度的加快、抗逆转录病毒治疗（ART）的普及以及HIV-1筛查针对性的提升，老年HIV-1感染者日渐增多。HIV-1感染本身是否会加速衰老过程尚存在争议。即使CD4细胞计数稳定且病毒载量受到有效抑制，HIV-1持续感染造成的炎症和免疫活化仍可在老年HIV-1感染者中呈较高水平表达。与非艾滋病相关的心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤以及骨质疏松症等疾病的发生率在老年HIV-1感染者中也呈指数增长，从而使艾滋病这一严重的社会公共问题变得更为复杂。关注老年HIV-1感染者的免疫学变化，加强老年HIV-1感染者的综合管理，具有重要的临床意义。

　　老年HIV-1感染者流行状况

　　大多数文献对年龄超过50岁的感染者即定义为老年HIV-1感染者。根据联合国艾滋病规划署统计，目前全球约有超过420万老年HIV-1感染者，约占全部HIV-1感染者的10%。在一些西方发达国家，其占比甚至超过该国HIV-1感染人数的50%，我国老年HIV-1感染者的报告人数也在逐年上升。一篇于今年4月发表的文章对涉及亚太地区8个临床监测点的29112例HIV感染者的流行状况进行了分析，结果显示老年HIV-1感染者的比例从2000年的2.4%上升至2013年的18%；预测50岁及以上年龄组在2020年将占所有HIV-1感染者的28%以上，在2025年接近32%（图1，PuhrRetal.,JAcquirImmuneDeficSyndr.2017Apr15）。

　　老年HIV-1感染者的免疫衰老及其影响

　　免疫衰老是免疫功能随着增龄而逐步发生减退与紊乱的现象，是由基因控制的免疫系统循序渐进的自然退化过程，主要表现为免疫识别和免疫应答能力减弱以及免疫功能的紊乱。衰老对适应性免疫系统的影响更为显著，且与老年HIV-1感染严重程度关系密切。

　　老年HIV-1感染者免疫衰老主要表现为：（1）对外源性抗原的免疫应答减弱，而对自身抗原的免疫应答增强；（2）胸腺萎缩，骨髓造血干细胞减少，免疫T/B淋巴细胞和自然杀伤细胞等数量减少，分化增殖及发挥免疫反应的能力降低；（3）单核巨噬细胞吞噬功能减退，导致清除衰老细胞和肿瘤细胞的功能降低；（4）细胞因子分泌水平失调，血浆中促炎因子升高导致炎性衰老；（5）免疫球蛋白基因重排障碍，高亲和力抗体及IgG同种型转换降低，体液免疫功能下降等，从而导致整个免疫功能紊乱、低效甚至无效。

　　尽管抗病毒治疗可成功抑制病毒，但随着年龄的增长，免疫功能的恢复相对而言并不充分，非艾滋病相关并发症风险提高。老年HIV-1感染者的免疫衰老不仅影响身体机能和机体代谢，同时其感觉感知、认识认知、情绪情感以及社会交际能力都会受到重要影响。

　　老年HIV-1感染者的综合管理

　　老年HIV-1感染者的漏诊是一个显著问题。老年人往往忽略处于HIV感染的风险，因此其主动测试的可能性不大。老年HIV-1感染者出现消瘦、低热、乏力时，医生更容易评估为肿瘤而忽略HIV筛查。当考虑进行HIV检测时，往往病人已经发展至艾滋病期，这也增加了机会性感染和传染给他人的风险。一项有8255名参与的针对受到艾滋病关怀的老年人的研究发现，50岁及以上老年人中几乎有一半被诊断为艾滋病晚期（CD4细胞计数<200cells/μl），被诊断为艾滋病晚期的老年人在确诊后一年内的病死率为非艾滋病晚期老年人的14倍，是同样确诊为艾滋病晚期的年轻病人的2.4倍。

　　老年HIV-1感染者的药物不良反应和相互作用的问题更加突出。老年人在选择ART方案时应充分考虑现使用药物及其合并症，尤其是肝脏和肾脏方面的疾病，因为这些因素会使其不良反应风险更高。虽然目前没有关于仅仅基于年龄的ART药物剂量调整的建议，但是肾脏和肝脏功能的评估应重点注意。老年人药物相关毒性也可能与年龄导致的生理变化引起的药代动力学变化有关，如肥胖、胃酸减少、白蛋白水平降低、细胞色素P450酶系统的改变。由年龄导致的药物清除的变化可能导致短期和长期的药物蓄积。药物清除率的降低与心功能衰竭、肝硬化，或心输出量减少和肝血流条件也相关。较高的药物浓度可能导致更严重的药物不耐受和/或器官毒性。此外，有多种并存疾病的老年病人通常存在更高的药物负担，这也成为管理老年HIV-1感染者的一个特别挑战。制定老年HIV-1感染者ART方案时应考虑所有药物和补品间的药物相互作用。

　　非艾滋病相关疾病不容忽视。HIV-1感染者心血管危险因素的概率高于同龄未感染者，年龄大于50岁本身更大大增加心血管疾病的风险。神经认知障碍，尤其是HIV相关痴呆的风险明显增加，老年HIV-1感染者可能比同龄非感染者更早遇到与年龄相关的认知能力下降。衰老是周围神经病变的危险因素，老龄化也与ART药物中止后相关神经毒性恢复的几率降低有关。HIV-1对HBV和HCV的自然史产生不利影响，老年艾滋病毒感染者中HBV和HCV混合感染者肝纤维化进展的速度更快。肺部疾病是老年HIV-1感染者中非艾滋病死亡的常见原因，其中以细菌性肺炎，慢性阻塞性肺疾病最常见。此外，与年龄相关的骨密度降低和脆性骨折的风险增加。恶性肿瘤，尤其是肺癌、肛门癌和霍奇金淋巴瘤发病率明显增高。