肝性脑病的营养治疗

　　肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，起主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。目前肝性脑病的治疗无特异性方法，仍以综合治疗为主。传统治疗重视药物治疗，忽视营养支持。然而合理、有效的营养支持有助于改善肝硬化患者尤其是肝性脑病患者的营养状况和免疫功能，避免或减少肝性脑病的发生。

　　肝硬化并肝性脑病患者营养治疗的目的是通过合理摄入营养物质，科学控制总热量和蛋白质，减少体内氨以及代谢毒物的产生，从而促进肝细胞的修复，改善肝功能，避免肝性脑病的发生并阻止其向危重方向发展。一般应给予低蛋白或优质植物蛋白、高碳水化合物、低脂肪、适量热能饮食，同时要有充足的维生素。

　　1、充足热量：肝硬化患者代偿期能量供给按每天25-35kcal（1kcal=4.182kJ）/kg计算，合并肝性脑病时酌情减至每天20-25kcal/kg，主要通过提高葡萄糖和脂肪乳的供给以保证足够热量。利用氨基酸补充能量会消耗组织蛋白储备且产生氨。

　　2、蛋白质：轻度肝性脑病，蛋白质控制在20~40g/d，暂不宜供给动物蛋白，应补充植物蛋白，如：豆类（黄豆含较多支链氨基酸）。如开始增加动物蛋白，要从乳类开始，其次蛋类，最后肉类。中重度肝性脑病，暂禁食蛋白质，以糖类为主要热量来源，并加以支链氨基酸制剂，夜间给予支链氨基酸还可刺激肝脏合成白蛋白。为保持氮平衡，患者苏醒后可逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予20g/d蛋白质，每3-5d增加10g，最后逐步增加至40-60g/d。

　　3、糖：糖类提供的热量占非蛋白质能量需求的50%-60%，每日糖类总量最好不要超过200g，过多地供给葡萄糖不但不能相应合成糖原，反而可因未被彻底氧化而加重肝功能损害。应先予口服供给，鼓励少吃多餐，白天禁食时间不超过3-6h。

　　4、脂肪：30-40g，脂肪中非饱和脂肪酸占40%-50%的非蛋白质能量需求，可采用脂肪乳化剂，不会腹泻。

　　5、全面补充维生素和矿物质：肝功能受损会影响肝硬化患者对维生素、矿物质的吸收和代谢，肝硬化患者有维生素A、维生素B、维生素C、维生素E、铁、锌、硒、锰和钙的不足或缺乏。而矿物质以及维生素是体内代谢过程必需的物质，因此肝硬化和肝性脑病患者要注意多吃新鲜蔬菜和水果，可以适当补充硒酵母片，复合维生素等。

　　6、若有水肿和腹水，应给予低盐饮食，并需限制液体：每日钠摄入量不超过500mg，根据腹水的程度限制液体摄入量在800-1500毫升之间即可。

　　7、宜用食物：①能经口进食者可给予：葡萄糖、米汤、藕粉、米粉、果汁、果酱以及细粮和少纤维的水果等提供碳水化合物的食物；富含支链氨基酸的大豆制品作为肝性脑病患者蛋白质来源的首选。②昏迷、不能经口进食者，可给予鼻饲饮食或辅助静脉营养。开始时可暂时停用蛋白质摄入，以碳水化合物作为能量来源，持续时间不宜超过3天。鼻饲方式可采用间歇滴注、连续泵控滴注或分次推注的方式。饮食内容为自制匀浆或肝病专用型肠内营养制剂。

　　8、忌用或少用食物：猪肉、牛肉、羊肉的蛋白质含有芳香族氨基酸丰富，宜禁用；鸡肉、鸭肉和鱼中支链氨基酸含量比畜肉类多，可少量食用；牛奶和蛋类产氨少，随着病情的好转可适量选用并逐渐加量。

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　　目前肝性脑病营养问题的研究没有得到足够的投入和重视，营养失衡不仅可以严重削弱肝脏的储备功能及再生能力，而且可以作为明确、独立的危险因素影响患者的预后。重视肝硬化肝性脑病的营养治疗，重要的责任是要使患者将营养支持的理念和方法引入家庭生活，从而提高生活质量，延缓和降低疾病的复发，延长生命。