病例资料
【一般情况】女性患者，47岁，农民，已婚。
【主诉】因“乏力、腹胀、下肢水肿2年余”于2013年11月15日就诊。
【现病史】患者于2年前在一次迁延2月的咽干、声嘶后出现乏力、腹胀、下肢水肿。乏力为全身性，以双下肢明显，休息后无缓解；腹胀为上腹部持续性胀闷不适；双下肢水肿以下午明显；伴怕冷、睡眠多，无发热、尿少、夜尿增多、头痛，无恶心、呕吐。在本市多家3级医院及当地县医院的肾病内科、肝病科经肝功能、尿常规、肝脏彩色多普勒超声等检查，诊断为“慢性肝炎、慢性肾炎”，服用中西药物治疗无效（具体用药不详），症状持续无缓解。病后食欲下降，睡眠多伴睡眠质量不佳，体力下降，体重增加，大小便无明显异常。
【既往史】患者于2005年因尿黄、腹胀、乏力半月在当地乡卫生院诊断为“急性黄疸型肝炎”，经治疗痊愈。无关节肿痛史。
【体格检查】体温36.2℃，脉搏55次/分，呼吸19次/分，血压110/80mmHg，神志清楚，黏液性水肿面容（面色苍白，眼睑和颊部虚肿），巩膜无黄染，双手掌发黄，无肝掌。甲状腺Ⅱ°肿大，质地中度，无震颤，无血管杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心音低钝，心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，心率55次/分。腹稍隆，腹壁厚，肝、脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第5肋间，肝区轻叩痛，Murphy’s征（－），移动性浊音阴性，肠鸣音可，双下肢轻度非凹陷性水肿。
【外院检查结果】
2011年10月1日当地县医院：WBC5.6×10^9/L，N60%，L40%，ALT78U/L，AST47U/L，TBil24.7μmol/L，GGT81U/L；肝脏彩色多普勒超声示肝脏质地不均。
2011年12月26日某3级医院：WBC4.9×10^9/L，N59%，L41%，ALT73U/L，AST45U/L，TBil24.9μmol/L，GGT79IU/L，Bun6.5mmol/L，Cr56μmol/L；尿常规：尿蛋白（±），WBC（2＋）；肝脏彩色多普勒超声示肝脏质地不均，肾脏大小形态正常。
2012年10月6日某3级医院：WBC4.7×10^9/L，N60%，L40%，ALT70U/L，AST47U/L，TBil23.7μmol/L，GGT81U/L，Bun7.0mmol/L，Cr90μmol/L；尿常规：尿蛋白（＋），WBC（＋）；肝脏彩色多普勒超声示肝脏质地不均，肾脏大小形态正常。
【入院后完善相关检查】
2013年11月15日至2013年11月20日入院后检查：ALT59U/L，AST42U/L，TBil22.7μmol/L，GGT68U/L；三碘甲状腺原氨酸0.713nmol/L，甲状腺素21.4nmol/L，促甲状腺素279.1μIU/ml；甲状腺彩色多普勒超声示甲状腺肿大并实质回声增粗，甲状腺多发实性结节，甲状腺血供不多；肝脏彩色多普勒超声示轻度脂肪肝，肝实质回声欠均匀；心脏彩色多普勒超声示左心房饱满，多瓣膜少量返流，心包腔少量积液。心电图示窦性心动过缓，肢体导联低电压，心肌受损。肾功能及尿常规无异常。
【诊断】1.继发性甲状腺功能减退症；2.慢性甲状腺炎
【治疗】入院后，患者给予左旋甲状腺素片50μg/次，口服，每日3次，1周后增至100μg/次，口服，每日3次。螺内酯20mg/次，口服，每日3次；双氢克尿噻25mg/次，口服，每日2次；阿托莫兰1.8g/次，每日1次静脉输注。治疗15日后，患者体重降低6公斤。2013年12月5日复查：ALT38U/L，AST30U/L，TBil17.9μmol/L，GGT41U/L。
本例误诊2年原因分析
①惯性思维作祟，患者6年前患“黄疸肝炎”，再次出现肝功能异常首先想到肝炎再次发作，实际上患者本次发病以来肝炎病毒病原学一直阴性，而且自身免疫性肝病抗体阴性；②病史询问不仔细，患者在一次迁延2个月的咽干、声嘶后出现肝功能异常这一提示甲状腺病变的病史一直没有得到重视，并加以讯问；③随着各级医院专科越分越细，医师对其他专科的疾病鉴别诊断能力下降，本例患者因消化道症状和水肿多次就诊于肝病科、肾病内科均没有关注到甲状腺；④体检不仔细，患者的甲状腺肿大只要规范体检不难发现；⑤对“一元化”诊断强调不够，诊断学特别强调患者的所有症状、体征首先用“一元化”诊断来解释，患者先后出现肝脏、肾脏损害，提示患者非单一系统疾病的线索被多位接诊医师忽视，导致病因长期误诊。
清热利湿，补脾养血，益气解郁。用于慢性肝炎，早期肝硬化，脂肪肝，中毒性肝炎等。
健客价： ￥45益气养阴，补肾健脾，清除余毒。用于气阴两虚，脾肾不足，水湿内停所致的水肿，症见神疲乏力，腰膝腿软，面目、四肢浮肿，头晕耳鸣；慢性肾炎，蛋白尿，血尿见上述证候者。
健客价： ￥30温肾健脾，化气行水，用于脾肾阳虚，水湿潴留所制的水肿症见全伸浮肿，面色苍白，脘腹胀满，纳少便溏，神卷尿少，慢性肾炎见上述证候者。
健客价： ￥34益肾健脾，利水消肿。用于脾肾阳虚、水湿内停所致的水肿，症见浮肿、腰痛、乏力、怕冷、夜尿多；慢性肾炎见上述症候者。
健客价： ￥26清热解毒，利湿消肿。用于湿热蕴结之水肿，淋证，及符合本证候之急性肾炎，急性肾盂肾炎，尿路感染，慢性肾炎，肾病综合征等。
健客价： ￥22活血化瘀，利尿消肿。用于湿热蕴结所致急、慢性肾炎水肿、血尿、蛋白尿。
健客价： ￥49益肾健脾，利水消肿。用于脾肾阳虚、水湿内停所致的水肿，症见浮肿、腰痛、乏力、怕冷、夜尿多；慢性肾炎见上述症候者。
健客价： ￥17.5益气养阴，补肾健脾，清除余毒。用于气阴两虚，脾肾不足，水湿内停所致的水肿，症见神疲乏力，腰膝腿软，面目、四肢浮肿，头晕耳鸣；慢性肾炎，蛋白尿，血尿见上述证候者。
健客价： ￥280清热利湿，补脾养血，益气解郁。用于慢性肝炎，早期肝硬化，脂肪肝，中毒性肝炎等。
健客价： ￥48清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化病、脂肪肝、中毒性肝炎等。
健客价： ￥261、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。（肾炎种类很多，根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分，则分为急性肾炎与慢性肾炎，又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎；紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。）
健客价： ￥579本品适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病，如肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、早期尿毒症以及冠心病、脑梗塞、脉管炎等的辅助治疗。
健客价： ￥14清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化病、脂肪肝、中毒性肝炎等。
健客价： ￥1321、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。（肾炎种类很多，根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分，则分为急性肾炎与慢性肾炎，又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎；紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。）
健客价： ￥145用于脂肪肝、动脉粥样硬化等疾病的辅助治疗。
健客价： ￥351.适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应（GVHD）。 2.经其它免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合症等自身免疫性疾病。
健客价： ￥2491.水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合症、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留。 2.高血压可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压。 3.中枢性或肾性尿崩症。 4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。
健客价： ￥51.水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合症、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留。 2.高血压可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压。 3.中枢性或肾性尿崩症。4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。
健客价： ￥51.水肿性疾病 — 排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合症、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留。2.高血压 — 可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压。3.中枢性或肾性尿崩症。4.肾石症 — 主要用于预防含钙盐成分形成的结石。
健客价： ￥3.5本品适用于对头孢克肟敏感的下列细菌感染性疾病：支气管炎，支气管扩张(感染时)，慢性呼吸系统感染疾病的继发感染，肺炎。肾盂肾炎，膀胱炎，淋球菌性尿道炎。胆囊炎，胆管炎。猩红热。中耳炎，副鼻窦炎。
健客价： ￥27适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病，如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心病、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价： ￥15.51.适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应（GVHD） 2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
健客价： ￥296主要用于缺血性脑血管病如脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作及心血管疾病如高血压、高脂蛋白血症、冠心病、心绞痛等疾病的防治。也可用于治疗弥漫性血管内凝血、慢性肾小球肾炎及出血热等。
健客价： ￥7.8本品适用于各类伴有镜下血尿和高凝状态的肾小球疾病，如肾炎、慢性肾炎、肾病综合征早期尿毒症以及冠心病、脑梗死、脉管炎等的辅助治疗。
健客价： ￥8
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