社区活动性肺炎病原分布：做好了改写准备？

　　哪些病原体引起CAP？

　　至少这一百年来，大家一致认为，肺炎链球菌是社区获得性肺炎（CAP）最主要的病原体。

　　关于第二常见的病原体，当代的答案通常是“非典型病原体”，即肺炎衣原体、肺炎支原体和嗜肺军团菌。

　　7月份新英格兰医学杂志发表的关于美国CAP病原学分布一文可能是最为全面的微生物学研究。报告纳入了2259例住院、开展了广泛微生物分析经影像学证实的成人肺炎患者。微生物学检查包括呼吸道分泌物培养、基于PCR的分子学检测、血清学检测和尿抗原检测。

　　该研究发现，肺炎链球菌阳性的只有115例（5%）、非典型肺炎为84例（4%），因此，常见怀疑的病原体加起来仅占9%。

　　需要注意的是，该研究存在一些瑕疵：用于培养的呼吸道分泌物很少在抗生素使用之前留取，而且用于多种常见细菌的PCR检测可能不过是定植。

　　CAP诊断的简史

　　在相当长的时间里，肺炎球菌被认为是美国和大多数国家最主要的病原菌。近一个世纪来，有强大的数据支持这个观点，数据来自血培养、胸腔积液培养和痰培养的主导性结果以及动物实验关于毒力的记载。Bullowa在1935年通过经胸壁针刺抽吸取样，研究了治愈的211例肺炎病例，其中165例（78%）为肺炎球菌所致，这是最有说服力的证据。那时，假定如果培养阴性，则是针头位置不当所致。

　　确定CAP病原对于抗生素使用的决定至关重要，这在抗生素时代给予例特别的关注。1970年代，工作开始强调微生物学的质量，如高质量的痰标本、适当的斑点采集，使用由Murray和美国梅奥诊所精确技术定义的革兰染色。接下来是经气管壁穿刺以防止上呼吸道菌群污染来获得更好的标本，而且通过支气管镜保护导管刷来进行定量培养。

　　在这个时期，把重点放在确定CAP患者的病原学，而且把它作为医学培训的一个中心部分，同时这也是医疗治疗质量的重要标志。

　　下一个时代是2000年代，美国对CAP管理的巨大改变是“4小时法则”（之后调整为“6小时法则”）。这个新的需要是基于医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对2000年早期27330名住院CAP患者的回顾性分析。结果显示，如果抗生素治疗延迟超过4-6小时，CAP的死亡率会明显增加。另外，CMS的大宗数据显示，使用呼吸喹诺酮和大环内脂抗生素可以明显改善CAP的生存率。

　　“从进门到用药”6小时法则在繁忙的急诊科对抗微生物治疗前进行评估是不现实的，因此，治疗决定很大程度上取决于经验性定义。一个对在美国的医院超过1.7万例患者的分析显示，只有3%的患者实现了微生物学诊断。

　　快速诊断时代

　　近年来，快速分子学诊断被批准，早些时候，可以检测多种细菌（20-25种）和病毒。这些检测非常灵敏，但多数并不特异，而且它们在使用中需要特定的技术和恰当的解释。尽管如此，这些技术已经为快速诊断CAP的原因打开了方便之门。

　　于是，关于CAP微生物原因的新数据急剧增加，包括在之前报告中没有检测到的病原体。一些报告和结果见下表：

　　我们能做什么？

　　尽管使用了类似的微生物学方法和大概相似的病人，但美国CDC的数据和其他国家明显不同。我们实在不知道引起美国CAP的最主要原因，因为根据这个大型数据的结果，实际上至少有60%的患者没有检测到病原。尽管我们不知道微生物的原因，但医疗保险数据为经验性抗生素的选择提供了强有力的指导意见。

　　肺炎球菌检测的变化也许反映了国家肺炎球菌疫苗政策的不同，但是在CDC报告中任何确定的病原微小的数量令人吃惊，而且在使用类似诊断方法的情况下，和其他国家相比可能让人感到羞愧。

　　病毒在CAP中的作用可能会引起争论，特别是芬兰的数据显示在许多危重症患者中鼻病毒是唯一感染，这些患者有低的降钙素原作为支持。类似的结果被其他许多有着相当说服力的数据所支持。

　　看起来，分子诊断不仅改变CAP诊断评价，而且更新CAP病因的概念。关于CAP原因的答案是，我们很少知道病原体，但我们认为，我们知道最好的抗菌治疗。总的说来，CAP的故事似乎已经为改写做好了准备。