读书笔记之：关于中枢神经系统感染的诊断

　　确定了属于中枢神经系统感染，而非脑梗死、脑出血或脑部肿瘤，接下来便是确定到底是脑炎还是脑膜炎。

　　但这两种情况的鉴别诊断亦非易事，因为临床上有交叉重叠的情况，如脑膜炎同时伴有脑炎，常常描述为脑膜脑炎。

　　总体来说，是否存在脑功能异常是区别脑膜炎和脑炎的重要特征。

　　脑膜炎可能表现为不适、嗜睡或头痛、烦躁，而脑部功能正常。

　　脑炎，则会有脑功能异常，包括精神状态改变、感觉或运动、语言障碍、行为改变和人格异常等。脑炎也可表现为轻偏瘫、弛缓性麻痹和感觉异常。

　　癫痫发作和癫痫发作后状态也可见于仅有脑膜炎时，不应被视为脑炎特有。

　　引起中枢神经系统感染的病原体繁多，从细菌、结核菌、病毒、螺旋体、真菌、原虫、寄生虫等，还有感染后脑炎或者免疫后脑炎夹杂其中，五花八门，如何鉴别是考验感染科医生的难点。

　　正是鉴别病原体很难，但还是有一些线索可以初步判断细菌还是病毒感染。

　　如脑脊液中白细胞计数升高(>2000个/mm3)、以中性粒细胞为主、蛋白质浓度升高(>200mg/dL)、脑脊液糖含量降低（低于血糖的一半）往往是细菌感染的表现。

　　而以下表现则提示CNS病毒性感染：白细胞计数虽然增加，但通常低于250个/mm3，分类早期以中性粒细胞为主，但很快（如8小时）以淋巴细胞为主；蛋白质升高程度不如细菌感染（如低于150mg/dL）；葡萄糖、氯化物通常正常；如果出现红细胞(除外创伤性穿刺)，常提示HSV-1感染或其他坏死性脑炎。

　　但是，因为不同细菌感染而且在感染的不同阶段，以上参数往往多变，非典型的改变往往介于细菌和病毒之间。近来一些研究显示，脑脊液中乳酸浓度检测有助于区别细菌和病毒感染。

　　病原的鉴别诊断最终还得依靠血清学试验、脑脊液涂片和培养、PCR检测等手段，甚至脑活检。而影像学检查如CT或MRI检查对某些特殊感染（如颞叶受累提示HSV-1脑炎）有鉴别诊断价值，更多的是用于鉴别颅内占位、脑脓肿、出血或梗塞、脑白质病、脱髓鞘病变等。