艾滋病病毒职业暴露后的预防性用药

　　艾滋病病毒职业暴露是指卫生、公安、司法等部门的工作人员在从事诊疗、护理及执行公务等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

　　医生或护士一旦有职业暴露的情况出现，应当立即与疾控中心联系，在2个小时内实施预防性用药方案，条件不许可也可推迟到4小时内实施预防性用药，但最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。职业暴露的预防措施与用药指南HIV/AIDS医源性职业暴露已成为全球的公共卫生问题。随着AIDS感染者的增多，医务人员感染HIV的危险性也随之增加。据美国疾病控制中心（CDC）估计，美国每年大约发生5000例HIV职业暴露。西方一些国家对AIDS患者群体感染情况进行前瞻性研究，HIV职业暴露获得感染的概率为0.3%～0.5%。在HIV/AIDS病人的医疗护理中，职业暴露是威胁医务人员健康安全的严峻问题。北京地坛医院韩晶等人对1997-2001年间北京地坛医院艾滋病门诊及病房7位医务人员在明确发生HIV职业暴露后预防、治疗、处理进行了回顾性调查统计与分析。

　　7例医务人员的职业暴露有6例发生在艾滋病病房，1例发生在艾滋病门诊，其中2例为医生，占28%，5例为护士，占72%。由于护士每天都要进行多种有创操作，直接接触医疗废弃物和污染物及病人的血液、体液及各种分泌物，所以职业危险因素要远远高于其他职业，因此护士是HIV/AIDS发生职业暴露的高危人群。

　　卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》（以下简称指导原则）要求对发生暴露的级别和暴露源的病毒载量水平要进行评估和确定。明确艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。同时明确暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。

　　按照卫生部《指导原则》中暴露级别和暴露源病毒载量水平的评估，北京地坛医院7例职业暴露按以上分级进行了评估，其中4例为针头刺伤，1例为锐物致表皮擦伤，2例为黏膜暴露，5例为二级，2例为一级，暴露源的病毒载量水平均为重度。所幸的是7例暴露人员均戴有个人防护用品，如乳胶手套、口罩、隔离服等，而2例黏膜暴露是在发生过程中，暴露人员未佩带防护眼罩而发生的职业暴露。

　　暴露后预防

　　发生HIV职业暴露后均进行了暴露后预防（简称PEP）。

　　局部处理：

　　5例血液暴露的医务人员在专业医生的指导下，立即从伤口近心端向远心端挤压出血，同时用肥皂液和大量流动水冲洗伤口，75%酒精或0.5%碘伏消毒并用防水敷料包扎。2例黏膜暴露者均及时用大量生理盐水反复进行冲洗。

　　预防用药：

　　《指导原则》要求：医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对艾滋病病毒职业暴露人员实施评估及预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

　　预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

　　北京某医院在专业医生推荐指导下暴露后用双肽芝（AZT300mg+3TC150mg）预防，1日2次，持续服用1个月。5例医务人员服药后2周、4周复查血常规、肝、肾功能均正常，说明双肽芝是相对安全的。

　　心理咨询与干预在职业暴露中的重要性：

　　尽管通过职业暴露感染HIV的几率很低，但它的几率不等于零，医务人员在发生HIV/AIDS职业暴露后的心理危机也是不容忽视的。职业暴露后预防处理过程中暴露人员的生活与行为都要受到限制和影响，例如按时服药、定期检测，甚至还包括安全套的使用等等，因此开展职业暴露后及时心理危机干预和咨询，有利于提高暴露人员用药的依从性，有助于暴露人员成功完PEP。

　　通过以上处理后，7例职业暴露人员在发生HIV/AIDS职业暴露后，通过PEP后一个月、三个月、六个月的临床医学观察，无一例感染HIV。可见PEP是医务人员发生高危险性HIV/AIDS暴露后所推荐的一种有效的预防处理措施，在预防HIV疫苗问世以前，HIV暴露后PEP是非常必要的，也是可行的。

　　上报登记：

　　《指导原则》中要求：要完善职业暴露后登记上报制度。职业暴露发生后及时报告医务部，进行登记，为成功顺利进行PEP提供了科学保证，同时也能保证及时提供预防用药。按要求上报登记内容包括：职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药依从性情况；定期检测及随访情况。因此，各医疗单位都应重视职业暴露的预防及管理，培训医务人员掌握防护技术，制定预防及控制艾滋病病毒职业暴露的工作制度和报告制度，并能确保发生职业暴露后及时提供抗病毒药物。

　　艾滋病在我国现正处于发病和病死期的高峰，传播趋势开始从高危人群转向一般人群，因此防治职业暴露对于每一名医务人员都是当务之急。北京地坛医院对7例医务人员成功地职业暴露后的预防，对维护广大医务人员的职业安全是可以借鉴的。

　　与其发生暴露后做好预防处理，更不如不发生职业暴露。我国卫生部首次制定的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》，2004年6月1日起实施，体现了政府部门对广大医务人员职业安全问题的重视。每一名医务人员都要提高防护意识，严格贯彻执行标准预防。

　　标准预防的原则是对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施：1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　　医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止用手分离使用过的针头和针筒。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。严格按规定处理医用废弃物，正确使用安全的个人防护用品，认真执行操作常规和消毒隔离制度，积极主动防止职业暴露的发生。最好不发生职业暴露比发生后再采取PEP更有效。

　　（实习编辑：张宝婷）