特殊部位白癜风治疗进展.

       白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，临床表现为皮肤黏膜白斑，常累及头面、手等暴露部位，各种族均可发病，无明显性别差异，易诊而难治，常影响患者美观和心理健康。白癜风的发病率大约为1%左右，一般肤色越深的人群发病率越高，如在印度人群发病率高达3%～4%。

　　针对我国六个不同地区进行的调查结果显示，我国总患病率为0.553%。有关本病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为白癜风是一种多因素性疾病，包括自身免疫学说、遗传学说、黑素细胞自身破坏学说、细胞因子缺乏学说、神经化学学说、氧化应激学说等。

　　目前认为白癜风可能是多种因素共同作用导致的。尽管白癜风发病机制尚未完全明确，白癜风的治疗方法如药物、光疗等近十年有了长足的进展和改进，临床医生可以依据《白癜风治疗共识2009版》，根据患者病期、型别、皮损面积、病程等因素制定安全有效、合理的方案。在白癜风治疗中依然存在很多难题，如黏膜部位、肢端部位、累及毛发部位的白癜风很难治疗，常规治疗方法常疗效不佳，本文就特殊部位白癜风的治疗进行了文献综述，旨在为临床医生治疗难治部位白癜风提供更多的选择。

　　1、黏膜部位及皮肤薄嫩部位白癜风

　　1.1口唇部

　　1.1.1药物治疗

　　研究表明，前列腺素能诱导黑素细胞的增生，Kapoor等用前列腺素凝胶治疗7例唇部白癜风患者，2次/d，共6个月，其中2例患者复色效果达75%～100%。不良反应发生率为18%，主要表现为唇部短暂的灼热感。

　　1.1.2手术治疗

　　稳定期白癜风患者可选用手术治疗，目前有不少手术方法可用于治疗唇部白癜风，包括自体表皮移植和自体黑素细胞移植等。单纯表皮移植或联合光疗:Malakar等报道应用钻孔移植治疗108例唇部白癜风，结果78例(72%)达到完全复色;32例(30%)出现铺路石样外观。Gupta等对26例白癜风患者的31处唇部白斑应用吸疱表皮移植进行治疗，31处皮损中27处(87%)完全复色，但其中12例留有长期的色素过度。

　　Babu将钻孔移植和负压吸疱表皮移植进行了比较研究，18例稳定期唇部白癜风患者，8例用钻孔移植治疗，另10例应用吸疱表皮移植治疗，6个月后观察疗效。钻孔移植组可见2例达到50%～75%的复色效果，1例达到75%～90%的复色效果，3例达到90%～100%的复色效果。在吸疱表皮移植组中，1例达到50%～75%的复色效果，3例达到75%～90%的复色效果，2例达到90%～100%的复色效果。

　　与吸疱表皮移植相比，钻孔移植后的色差较小，但是钻孔移植存有凹凸不平的不良反应。笔者建议对较小面积的唇部白癜风可选用微型钻孔移植治疗，对较大面积的唇部白癜风选用负压吸疱表皮移植。唇部表皮移植后皮片贴附固定是影响后期疗效的常见因素，Ghorpade应用组织胶辅助固定微钻孔移植后的皮片，取得良好效果，固定牢固，患者可术后立即说话或饮水。稳定期唇部皮损钻孔移植一般疗效较好，若进行移植后未见明显疗效，可进行再次移植并联合311nm光疗。

　　Lahiri等对5例钻孔移植后未见复色的患者进行重新移植并联合311nm光疗，16周后，3例获得满意疗效。局部切除加缝合:Sacchidanand对1例稳定期唇部小面积白癜风患者进行局部白斑切除并进行原位缝合，疗效确定，无吸疱表皮移植或钻孔移植的不良反应，无后期的色素过度，但仅适用于小面积患者，否则由于局部切除直接缝合易影响唇部形态。纹身:Singh等对15例唇部白癜风应用电动纹身仪和医用染料在局麻下纹刺，经过2～3个疗程后，患者均取得了较满意疗效。此方法简便，痛苦小，费用较低，但部分患者长时间后有色素变浅的可能。

　　1.2眼睑部位白癜风

　　1.2.1药物治疗

　　他卡西醇软膏:Amano等报道1例皮损位于眼周、颈后部、耳周的11岁白癜风女孩外用0.0002%他卡西醇软膏联合日光照射(每天早上用药后30min)治疗，1个月后皮损完全复色。吡美莫司乳膏:Souza等应用1%吡美莫司乳膏治疗1例儿童眼睑部位白癜风患者，4个月后皮损完全复色，随访1年，未见复发。

　　他克莫司软膏:Lepe等对20例白癜风患儿应用随机双盲试验研究0.1%他克莫司软膏和0.05%氯倍他索丙酸酯的疗效和安全性，右眼睑用氯倍他索，左眼睑用他克莫司，外用2个月，疗效较好，由于副作用小，提示可用于年幼患者及敏感部位，是眼睑处白癜风患者的一种有效及安全的选择。

　　1.2.2手术治疗

　　眼睑真皮层脂肪少，皮肤薄而松弛，解剖部位特殊，治疗困难，但血供丰富，因此采用合理的移植方法，可取得较好疗效。表皮移植:Nanda等对6例常规药物治疗无效的稳定期眼睑白癜风，进行负压吸疱表皮移植，3～6个月后，患者均达到满意的复色效果，且无并发症。Kahn用铒激光(Er-biumYAGlaser)在局麻状态下磨削去除眼睑部白斑区表皮，再进行表皮移植，局部包扎2d，1周后即可见色素，且局部无瘢痕。

　　非培养的表皮细胞悬液:Mulekar等应用自体非培养的表皮细胞悬液移植治疗9例眼睑白癜风，其中4例对称性眼睑白癜风患者取得95%～100%的复色效果，而5例非对称眼睑白癜风中有3例取得超过65%的复色效果。

　　1.3生殖器部位白癜风

　　1.3.1药物治疗

　　吡美莫司乳膏:Souza等应用0.1%吡美莫司乳膏治疗1例生殖器部位白癜风患儿，2次/d，4个月后皮损完全复色。前列腺素凝胶:Kapoor等应用前列腺素凝胶治疗3例生殖器部位白癜风，2次/d，共6个月，1例取得75%～100%的复色疗效。

　　1.3.2手术治疗

　　黑素细胞移植:Mulekar等报道用非培养的自体表皮细胞悬液移植治疗3例生殖器白癜风，复色效果较好。Mulekar等2009年再次应用细胞悬液移植治疗4例生殖器白癜风，均获得良好疗效，其中1例对称性生殖器部位白癜风，取得95%～100%的复色率，3例非对称性生殖器白癜风也取得较好疗效。纹身:Savant对白癜风的手术疗法进行了总结，认为对于生殖器部位，纹刺也是一种较好的选择。

　　2、毛发部位白癜风

　　2.1药物治疗

　　前列腺素凝胶:Kapoor等应用前列腺素凝胶治疗1例头皮部位白癜风，2次/d，共6个月，取得50%复色效果。黑素生成素:Xu等对22例头皮白癜风局部应用黑素生成素液联合红外线照射治疗，2次/d，18.2%患者完全复色，27.3%患者显效，36.3%患者有所改善，提示黑素细胞生成素可能是一种安全有效的方法。

　　5%米诺地尔联合他克莫司软膏:吴一菲等应用5%米诺地尔酊联合他克莫司软膏治疗头皮白癜风患者，共入选120例，分为5%米诺地尔酊联合他克莫司软膏组，5%米诺地尔酊组和他克莫司软膏组三组。治疗3个月后，发现联合治疗组有效率为69.05%，米诺地尔酊组为47.37%，他克莫司组为52.50%。

　　2.2手术治疗

　　单纯表皮移植:1995年，Agrawal等在局麻下对8例毛发部位白癜风患者进行磨削联合刃厚皮片表皮移植，3个月后眉毛部位(70%～90%)出现复色，而头皮和胡须部位复色较晚(6～9个月)，约50%～60%出现复色。化学脱毛后表皮移植:Kim等对2例头皮白癜风先行化学脱毛，再行局部吸疱表皮移植，2周后用PUVA治疗，2例患者皮损都复色成功。

　　表明表皮移植联合化学脱毛术是治疗毛发部位白癜风的有效安全方法之一。拔毛后自体表皮移植:林辉等对35例有毛部位白癜风进行拔毛后表皮移植，共植皮190块，存活173块，3个月后观察疗效，有效率为91.05%，补充治疗1次后，痊愈率为100%。连续观察1年以上，患者大部分为正常肤色，小部分稍色素过度，新长的毛发也为黑色。毛发移植:毛发移植是治疗局限性/节段性白癜风的有效方法，尤其对于毛发部位，如眼睑、眉毛、头皮等。有学者对白癜风患者进行单株毛囊移植，11例为眉毛部位，8例获得良好复色效果，3例无反应;1例头皮部位移植后疗效极好。

　　Kumaresan对1例30岁男性稳定期白癜风患者进行单株毛囊移植治疗，皮损位于右唇上胡须处，供区毛发取于枕部头皮，4周后可见色素，8周后白斑完全复色。细胞移植:Mohanty等应用一种新的手术方法，从头皮毛囊提取毛囊外毛根鞘细胞，进行细胞悬液移植，结果14例白癜风患者中，平均复色率为(65.7±36.7)%。

　　有学者对应用非培养的细胞移植治疗13例毛发变白部位白癜风并对白发复色疗效进行了评估，移植6个月后，1例失访，余12例中8例(67%)达到良好复色效果，继续随访至9～12个月时，又1例失访，余11例中10例(91%)获得令人满意的复色效果。其中眉毛部位9例中有8例白发复色。可见非培养的细胞移植治疗对白发复色有较好疗效。

　　3、关节部位及肢端部位白癜风

　　3.1药物及光疗

　　Hofer等应用308nm氯化氙激光对25例患者的85处皮损进行治疗，每周3次，共6～10周，共24例患者完成本研究，其中有16例(67%)患者出现复色，“紫外线敏感区”(面部、躯干、四肢)平均治疗13次后开始出现色素，而“紫外线非敏感区”(肘、腕、膝关节及手足背)平均治疗22次后开始复色。

　　Passeron比较了单独使用308nm准分子激光和308nm准分子激光与他克莫司软膏联合使用的效果。发现在紫外线非敏感区域(如骨性突起部位和肢端)，联合使用0.1%他克莫司软膏比单独使用308nm准分子激光的作用更加明显。

　　3.2手术治疗

　　微型钻孔移植:Sa-vant对白癜风手术治疗进行综述，认为对于指趾端、掌跖部位皮损，微型钻孔移植(miniaturepunchgrafting，MPG)是相对较好的办法。自体非培养细胞悬液移植:Mulekar等报道用自体非培养细胞悬液移植治疗对称性肢端白癜风患者，20例对称性肘部白癜风中10例效果良好(4例达到95%～100%复色，6例达到65%～94%复色)。23例对称性膝部白癜风中11例复色效果极好，6例复色效果良好。1例非对称肢端患者，复色效果良好。

　　4、较大面积白癜风

　　对于常规治疗失败(如局部糖皮质激素、免疫调制剂等药物或光疗等)的稳定期白癜风患者(包括文中上述难治部位的白斑)，若面积较大者可应用自体培养的黑素细胞移植方法治疗。1987年Lerner等首次用体外培养的自体黑素细胞移植治疗斑驳病获得成功。

　　随着黑素细胞培养技术的日益成熟，使用培养的自体黑素细胞移植成为目前白癜风治疗研究的一个发展方向。近年来国外已有大量的文献报道，改良的体外培养细胞能够为移植提供更多的黑素细胞。国内学者亦在应用自体培养的黑素细胞治疗白癜风方面进行了相关研究，证实该方法对治疗稳定期白癜风疗效肯定，用少量供皮区即可治疗大面积皮损，研究发现使用2.0cm2供皮区培养出的黑素细胞可成功治疗最大面积达到250cm2的白斑，有临床应用价值。

　　另外，应用生物工程膜作为载体对自体培养的黑素细胞进行移植，可提高黑素细胞移植的稳定性和疗效。Redondo对5例进行培养的黑素细胞移植的患者应用羊膜作为细胞载体和支架，随访6个月后患者皮损复色率均达90%～95%。虽然国内外均已对黑素细胞培养移植方法有较多的研究，但体外细胞培养需要添加一些促细胞有丝分裂的物质，此类添加剂有潜在致癌可能。

　　Czajkowski等通过基因分析研究证实促黑素细胞增殖的一些添加剂对于RAS/RAF/MEK/ERK信号传导通路和CDKN2A基因无损害风险，但仍需进行更多相关研究，以证实自体黑素细胞培养治疗的安全性。

　　小结

　　口唇、生殖器、头皮、眼睑、肘膝部及四肢、掌跖等这些难治性部位由于内在和外在原因，在治疗上虽然相对较为困难，但可根据各个部位的特点，合理选用药物、光疗、各种移植术及联合治疗方法等以提高疗效。